以急性腹泻腹痛为首发表现急性心肌梗死3例误诊分析

张久明

1 病例资料

例1 患者男，71 岁。于入院前食用螃蟹2 个并饮啤酒1 500 ml。2 h 后出现腹泻3 次，为黄色浠水样便，无粘液脓血。恶心呕吐2 次，所吐物为胃内容物，腹痛以脐周为重，为钝痛，排便后减轻，在当地卫生院按胃肠炎输液治疗腹痛无好转来本院，急诊科以急性胃肠炎收住消化科。入院后查体:神志清，精神差，BP 96/52 mm Hg ，HR 129 次/min，双肺呼吸音清晰，腹部软，弹性差，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。查WBC 4.6 ×109/L ，HG 116 g/L。心电图示窦性心律，III、avF导联QRS 波群呈Qr 型，Q 波深、宽，ST 段抬高0.2 mmv，II 导联QRS 波群呈qRsr，型，ST 段抬高，I、aVL 导联ST 段压低，T波倒置。心肌酶LDH 512 IU/L ，CK 812 IU/L ，诊断为急性下壁心肌梗死［1］。予以吸氧、建立静脉通道，小分子右旋糖酐500 mml 加入血塞通0.4 g 静脉滴注，病情稳定，血压升致122/82 mm Hg，转入我心内科行支架术，术后第6 天心肌酶各项正常，不适症状消失出院。

例2 患者男，73 岁。腹泻、腹痛、呕吐1 d，患者于住院前1 d 因进不洁食物后出现腹泻、腹痛，腹泻5 次，为浠水样便，无粘液脓血，无里急后重，呕吐为胃内容物，无呕血，无咳漱胸痛，无放射痛，在家自行口服黄连素、颠茄等，腹痛无好转来我院内科门诊就诊，以急性胃肠炎收住消化科。入院查体:神清精神差，血压76/42 mmHg ，化验:便常规: 镜检WBC(－)，脓细胞(－)，血常规WBC 7.1 ×109/L。心电图示:窦性心律，律齐，HR121 次/min ，III、avF 导联QRS 波群呈Qr 型，Q 波深、宽，ST 段抬高0.3 mmv，II 导联QRS 波群呈qRsr，型，ST 段抬高，I、aVL 导联ST 段压低，T 波倒置。心肌酶各项:LDH 716 IU/L ，CK 692 IU/L，诊断为肠胃炎，急性下壁心肌梗死，立即予以输入小分子右旋糖酐500 mml 加血栓通0.6 g，血压升致116/74 mmHg 病情稳定，转入我心内科，进行溶栓术等治疗，术后ST 降至正常水平，腹痛腹泻消失，心肌酶各项正常1 周后出院。

例3 患者男，83 岁。因腹痛、腹胀3 d，加重1 d 伴呕吐2 次，所吐物为胃内容物，自服奥美拉唑2 粒无好转，来诊，既往有胃溃疡史，否认冠心病史、高血压史。当时查体:血压90/60 mmHg，(1 mmHg=0.133 kPa)，两肺呼吸音清晰，律齐，第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，肝脾未及，中上腹部有压痛，无反跳痛，化验:血常规白细胞增高，心电图示窦性心律，III、avF 导联QRS 波群呈Qr 型，Q 波深、宽，ST 段抬高0.3 mmv，II 导联ST 段抬高0.1 mmv，I、aVL 导联ST 段压低，T 波倒置。心肌酶各项:LDH 968 IU/L ，CK 1025 IU/L，CTN－I(+)，确诊急性下壁心肌梗死收住心内科，经确诊无误。植入支架，术后各导联恢复正常出院。

2 讨论

2.1 发病机制及临床表现 急性心肌梗死以心前区、胸骨后、牙、耳、小指痛为主要表现较常见而以腹泻、腹痛为主少见。本资料病例入院前有明显腹泻、腹痛，入院后腹痛减轻，医师一直以为是急性胃肠炎所致。临床上以胃肠道为主要表现多见于急性下壁心肌梗死。分析为迷走神经传入纤维感受器在心脏下壁表面，当心肌缺血、缺氧时，迷走神经受刺激，是下壁心肌梗死易出现腹痛症状的原因之一。另外心肌梗死时由于心脏排血量减低，血压降低，造成胃肠道循环紊乱，是产生腹部症状的原因［2-3］。

2.2 误诊原因 本病例并发急性腹痛、腹泻的表现掩盖了心肌梗死的症状，忽视了急性下壁心肌梗死多为上腹痛的临床表现，因而误诊。本资料3 例患者均为老年人，且痛域值高、反应迟钝、主诉不明确，加之急性下壁心肌梗死进展极快，往往早期即出现心源性休克，病死率很高［4］。门、急诊医生在接诊急性腹泻、腹痛患者时，应考虑到脱水使循环血量减少、导致血液黏稠度升高极易诱发心肌梗死，不要被腹痛所干扰思路，注意鉴别诊断，争取第一时间确诊，以挽救患者生命。

［1］Wnitec J.future of inter eventional cardiolgy［J］.Catheter cardiovasc Interv，2013，8(1):4-5.

［2］孙金波.高龄老年人急性心肌梗死的不典型临床表现(附32 例分析)［J］.临床误诊误治，2007，20(5):25.

［3］闫向东，田秀丽.老年急性心肌梗死68 例临床分析［J］.医学理论与实践，2006，19(4):421.

［4］杨红岭.81 例老年急性心梗死患者的特点及治疗体会［J］.实用医技杂志，2006，13(3):435.