“土郁夺之”的内涵及其临床应用

吴朦 李倩 胡镜清 王传池 刘刃

“土郁夺之”作为五郁之一，最早出现在《素问·六元正纪大论篇》中，原论述自然界的五常之气的太过与不及产生的一系列变化，后世依据天人相应将此发展应用于临床诊治。本文通过梳理历代医家对“土郁夺之”的阐释，进一步明确“土郁夺之”的内涵，并讨论其临床应用，供同道参考。

1 “土郁夺之”的中医内涵

“土郁夺之”中的“郁”字，历代医家普遍认为当为蕴结之义，并无过多意见分歧，诚如戴元礼云［1］:“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者而不得变化也，此为传化失常，六郁之病见矣。”“夺”一字在《中医大辞典》［2］中作削弱的思解。中医理论中以五行为基础，土对应脾，由此可见，“土郁夺之”即是指脾胃之郁，需用“夺”的方法去其壅滞的意思。

1.1 “土郁”的表现及含义

《素问·六元正纪大论篇》［3］最早提出了五郁的概念，其中对土郁之发的现象与对人体的影响作了描述:“土郁之发，岩谷震惊，雷殷气交，埃昏黄黑，化为白气，飘骤高深，击石飞空，洪水乃从，川流漫衍，田牧土驹。化气乃敷，善为时雨，始生始长，始化始成。故民病心腹胀，肠鸣而为数后，甚则心痛胁(月真)，呕吐霍乱，饮发注下，胕肿身重。”

诸多医家依据以上《内经》原文进行了诠释与发挥，对土郁可能出现的症状作了描述。《古今医统大全》曰:“脾郁者，中脘微满，生涎少食，倦怠嗜卧，四肢无力者是也。”［4］《医旨绪余》曰:“凡肿满痞塞，胕肿，大小便不利，腹疼(月真)胀，皆土郁症也。”［5］清代李用粹在《证治汇补》中提到:“有本气自郁而生病者:心郁则昏昧健忘;肝郁则胁胀嗳气;脾郁则中满不食;肺郁则干咳无痰;肾郁则腰胀淋浊，不能久立，胆郁则口苦晡热，怔忡不定。”［6］综上可知，土郁为病主要表现为心腹胀满、肠鸣泄泻、胁肋疼痛、呕吐、下肢肿胀等［7］。

所郁为何?郁又是如何产生的?在土郁的内涵机理上，《类经》据《内经》原文作了较为详实地阐述，认为脾为太阴湿土，土郁的症状皆因湿所致，“凡土郁之病，湿滞之属也”“湿在上中二焦，故心腹胀。湿在下焦，故数后下利。心为湿乘，故心痛。肝为湿侮，故胁肋胀也。有声为呕，有物为吐。霍乱者，吐利并行，而心目撩乱也。饮，痰饮也。注下，大便暴泄也。湿气伤肉，则肿身重。皆土发湿邪之证”［8］。《证治汇补·郁症》中认为:“食滞中焦，痰凝脾藏，热壅肠胃，皆土郁也。”［9］至清代温病学派得到了长足的发展，《叶选医衡》在当时的学术背景下，所持观点与前人基本一致，但唯提出“凡土郁之病，温湿之属也”，认为土郁与温湿有着密切的关系。

由此可见，土郁为病是以心腹胀满、肠鸣利下、呕吐，甚吐利并行、身肿重、胁肋疼痛等症状为主要表现的脾胃病，病机的关键在于湿，细分又有食、热、痰等不同，主要可以将其分为以下几种类型:(1)食滞中焦:饮食不节，食积不化常常导致脾胃运化失常而为病，是常见的脾胃疾病;(2)痰饮水湿停滞:脾胃为太阴湿土，是水液代谢的重要枢纽，土气郁滞不舒则会导致脾胃代谢水液的功能障碍，痰饮水湿蓄积、停滞;(3)湿热内蕴:湿热常常由于湿邪蕴久化热而成，也可因外感湿热之邪所致;(4)肝木克土:肝、脾两脏关系密切，常常相互影响，肝气亢盛，脾胃素虚也是导致土郁的一个重要原因。

1.2 土郁当以“夺”治之

在所熟知的常用治法中，常提及的是《医学心悟·医门八法》中说的汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，并未有直接提到“夺法”［10］。根据对原文的判读，并结合后世诸多医家对土郁夺之的阐述，可以认识到“夺”并非独立于八法之外的新治法，而是蕴含在八法之中的。其具体内涵大致可分为以下几类。

1.2.1 “夺”为通下 《医参》云:“郁者，郁塞不通也，一有所郁，通之而已。”程文囿在《医述》中亦有言:“土郁夺之，谓下之令无壅滞也。”［11］《证治汇补》:“食滞中焦，痰凝脾藏，热壅肠胃，皆土郁也。治宜夺之，夺者，攻下也，劫而衰之也。如邪热入胃，用咸寒以攻下之。如中满腹胀，湿热内甚，其人壮实者，则亦攻下之。其或势甚而不能顿除者，则劫夺其势而使之衰。”［9］此皆认为夺有下之意。

此外，医案上也有不少相关记载。如《续名医类案》中记载有一癫狂病例，实为阳明火热证，医先令其大汗出，再以调胃承气汤治之，谓土郁夺之的治法［12］。《明医指掌》中治疗伤热物导致的心下痞满作痛，用三黄枳实汤及大承气汤，因其苦寒以泻实去热，亦称其有土郁则夺之之意［13］。由此可知，夺法首先当理解为通下之法，代表方剂主要是通腑泄热的承气汤之类。

1.2.2 “夺”亦包含汗、吐、消法 土应脾胃，脾为太阴湿土，喜燥恶湿。脾胃之病与湿关系密切，正如《类经》中所说“凡土郁之病，湿滞之属也”。再者，土郁为病或因食滞中焦，或因湿邪中阻，或因痰饮湿热，断然不能全以攻下法治之。张景岳在《景岳全书》［14］中提及:“土应脾胃，土主湿邪，畏其壅淤，故宜夺之，或上或下，但使浊秽得净，则土郁可平，是即谓之夺也。”即指凡是能祛除壅滞，使脾胃功能恢复的方法都可称之为夺。

因此，使用消食导滞、行气活血、化痰利水、芳香宣化等方法使壅滞的郁气、痰饮、湿邪、瘀血等消除都可以称为“夺”，较为符合现在所说的消法。消法与下法同为祛除有形实邪，但下法多适用于病势急迫，形证俱实的情况，而消法则适用于来势较缓，旧积而致的疾病，且病多虚实夹杂。

此外，不少医家认为这里的“夺”还包括吐法和汗法，正如《类经》言“土畏壅滞，凡滞在上者夺其上，吐之可也;滞在中者夺其中，伐之可也;滞在下者夺其下，泻之可也。凡此皆谓之夺，非独止于下也”。《医宗金鉴》有言:“夺者，汗，吐，下痢之义也。凡土郁之病，湿为风阻也，在外者汗之，在内者攻之，在上者吐之，在下者痢之，但使土气不致壅阻，皆治土郁之法也。”［15］总而言之，但凡能去除壅滞的方法，都应包含于“夺”的范围之内，不仅仅局限于下法的运用。但由于吐法使用的不便，现今已很少运用。

1.2.3 “夺”应与培土兼顾 土郁为病，虽多存在有形实邪壅滞的情况，但脾胃本有不足常常是病情的根本，故多表现为虚实夹杂的证型。在吐、下、消法等治疗的同时，不能忽视对脾胃的培补，并正确处理脾胃与它脏的关系。

陈士铎在《辨证录》中对土郁为病的病机作了阐述，他认为脾胃虚是土郁的根本所在，虽然肝木亢盛、肺金不足都会导致土郁，但终归为“邪之所凑其气必虚”。诚如书中云:“然而脾胃之所以成郁者，虽因于肝木之有余，与肺金之不足，然亦因脾胃之气素虚，则肝得而侮，肺得而耗也。倘脾胃之气旺，何患成郁哉!故开郁必须补脾胃之气，补脾胃而后用夺之之法，则土郁易解耳。”［16］因此，土郁不仅要夺，也要认识到培土的重要性。

2 “土郁夺之”的方药

现今对“郁”的研究主要着眼在木郁与火郁两个方面。“土郁”的提法并不是很常用，但是土郁致病的实质是脾胃运化失常，使其壅滞，这样来看土郁为病在临床上不为少数，治则治法可分为消食化积、健脾利湿、活血化瘀、通腑泄热、温化痰饮等几种类型。“土郁夺之”的“夺”之法，更强调在于祛邪，常见的用方如:湿困中焦以平胃散、茵陈五苓散、加减正气散、三仁汤等较为常用;食积内停多以保和丸、枳实导滞丸、木香槟榔丸等治之;肝郁克脾常用逍遥丸;思郁伤心脾则多用归脾汤、养心汤、甘麦大枣汤等;里热积滞的实证则用承气汤系列治之。以此看来，常用的处方多以攻补兼施为主，并非单纯下之。

赵锦华等［17］基于《中医方剂大辞典》对郁证的遣方用药进行了分析，发现健脾益气、疏肝理气、化湿祛湿是治疗土郁的三大原则。通过统计高频用药，找出了治疗土郁使用频率较高的方剂，包括:家传枳术越鞠丸、越鞠丸、木香消痞丸、逍遥散、柴胡疏肝散、二陈汤。其中健脾益气法常用甘草、人参、白术、茯苓、生姜、大枣等6味;疏肝理气法则以理气药数量居多，陈皮、香附、青皮、木香、枳实不仅可以疏肝理气，有些还有消食除痞的作用，白豆蔻还可化湿行气;祛湿化食药的使用也很广泛，有的还有分治三焦的作用:苍术、紫苏叶、白豆蔻等芳香化湿而治上焦;白术、陈皮、半夏等苦温燥湿而治中焦;厚朴温化寒湿，茯苓淡渗利水，肉桂温阳化气行水均治下焦。

3 “土郁夺之”的临床应用

根据《黄帝内经》的描述，土郁之发常见脘腹胀痛、吐泻、心痛、胁肋胀痛、水肿等。土郁夺之的治法也常因此得以应用，常见有以下几种疾病。

3.1 脘腹疼痛、肠鸣、吐泻

“土郁”即为脾胃郁滞，脾胃为中焦气机之枢纽、气血生化之源，脘腹疼痛、肠鸣、吐泻等皆为脾胃本脏的病变，临床常以调理脾胃气机为主，加以散寒、祛湿、消导等方法，为的是恢复脾胃正常的升降功能。临床常用祛湿和胃的平胃散、藿香正气散，峻下热结的承气汤系列方，消食导滞的保和丸、枳术丸等，都在于祛除脾胃的壅滞，恢复正常的升降功能，均属于“土郁夺之”的治疗方法。

3.2 心痛

《内经》原文中提出:土郁之发，严重时可以出现心痛的表现。陆懋修认为:此当因心为湿乘所致［18］。《类经》亦将土郁为病的病机关键归为“湿”。此外，《素问·至真要大论》云:“湿淫所胜，……民病积饮，心痛，耳聋，浑浑焞焞，嗌肿喉痹。”［19］

古代文献中的心痛、胸痹等病名多与现代医学的冠心病相对应，当今治疗冠心病多从活血化瘀法入手，通过祛湿治疗冠心病的治法尚未引起足够的重视。但《素问·痹论》中明确指出“风、寒、湿三气杂至合而为痹也”，胸痹亦为痹证，不可忽视湿邪在致病中的作用。张仲景早在《金匮要略》中就使用茯苓杏仁甘草汤治疗胸痹心痛，全方仅有茯苓、杏仁、甘草三味药，即为健脾化湿之意。后世医家在此方面亦有所发展，如《太平圣惠方》中治疗胸痹心痛时多运用化湿法，并提出了“治胸痹心下坚痞缓急诸方”。许叔微在《普济本事方》中运用枳壳散治疗胸痹疼痛，也是以理气宽中化湿为大法［20］。

而由此可以认为:依据《内经》中“土郁夺之”的治法治疗心痛，应针对湿邪，或宣化、或淡渗、或通利、或温化以“夺”之。

3.3 水肿

水肿病总因人体水液代谢失常所致，脾胃在水液代谢中起着至关重要的作用。脾胃郁滞导致水饮停留在身体局部甚或是全身，就形成了水肿。通过健脾利水的方法可以治疗水肿，比如五苓散、实脾饮等也是属于“土郁夺之”的范畴。

该治法在临床上的运用绝不仅仅局限于以上的疾病，但凡脾胃郁滞不通，不论气滞、痰饮、水湿、食积、瘀血等都可以辨证运用。

4 总结

五郁是《内经》中提出的关于郁的最早理论，通过后世医家对郁证不断的研究，五郁的内涵更为广泛、深刻。郁证的理论源头不仅在于肝郁，而是强调五脏功能的失常所导致的郁结不通的疾病状态。

“土郁”的说法虽不常用，但是却有其实在的研究意义，缘于脾胃为后天之本，太阴湿土主长夏而旺于四时，土郁很可能是它脏郁结为病的治疗关键，值得进行深入的研究。本文仅在理论研究的基础上进行了阐述，旨在明确“土郁夺之”的内涵和作为治则治法的临床意义，并结合“土郁夺之”的治法意义，论述了运用该理论治疗多种脾胃病、冠心病等常见疾病的思路，在今后的研究中还有待于深入和发展。

［1］元·朱震亨.朱丹溪医学全书［M］.太原:山西科学技术出版社，2014:241.

［2］邓铁涛，余瀛鳌.中医大辞典［M］.北京:人民卫生出版社，1995.

［3］黄帝内经素问［M］.任廷革，点校.北京:人民军医出版社，2005:255.

［4］明·徐春甫古今医统大全精华本［M］.余瀛鳌，编选.北京:科学出版社，1998:212.

［5］明·孙一奎.孙一奎医学全书·医旨绪余［M］.韩学杰，主编.北京:中国中医药出版社，1999:668-669.

［6］清·李用粹.证治汇补［M］.吴唯，校注.北京:中国中医药出版社，1999:84.

［7］徐玉锦.“土郁夺之”治则探析［J］.四川中医，2007，25(5)，25.

［8］明·张介宾.类经［M］.北京:中国医药科技出版社，2011:511.

［9］清·李用粹.证治汇补［M］.吴唯，校注.北京:中国中医药出版社，1999:86.

［10］清·程国彭.医学心悟［M］.孙玉信，朱平生，点校.上海:第二军医大学出版社，2005.

［11］清·程杏轩.医述［M］.合肥:安徽科学技术出版社，1983.

［12］明·江瓘.名医类案正续编［M］.清·魏之琇，撰.北京:中国医药科技出版社，2011:664.

［13］明·皇甫中.明医指掌［M］.张印生，校注.北京:中国中医药出版社，1997:116.

［14］明·张景岳.景岳全书精华本［M］.余瀛鳌，林菁，编选.北京:科学出版社，1997:184.

［15］清·吴谦.医宗金鉴［M］.石学文，点校.沈阳:辽宁科学技术出版社，1997:349-350.

［16］清·陈士铎.辨证录［M］.北京:人民卫生出版社，1965:111.

［17］赵锦华.基于《中医方剂大辞典》的治郁方药证治规律研究［D］.济南:山东中医药大学，2011.

［18］清·陆懋修.陆懋修医学全书［M］.王琦，主编.北京:中国中医药出版社，1999:191.

［19］杨年松.黄帝内经［M］.沈阳:万卷出版公司，2011:234.

［20］刘景超.许叔微医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，2006:111.

(本文编辑:董历华)