标准吞咽功能评估量表在高龄病人饮食护理中的应用

陈俊春,孙丽凯

标准吞咽功能评估量表在高龄病人饮食护理中的应用

陈俊春,孙丽凯

[目的]探讨标准吞咽功能评估量表(SSA)在高龄病人饮食护理中的应用效果。[方法]以215例高龄病人作为研究对象,依据SSA评分,对病人进行误吸风险等级的划分,根据误吸风险等级实施相应的饮食分级护理。[结果]误吸风险分为Ⅰ级46例,Ⅱ级95例,Ⅲ级52例,Ⅳ级22例;病人住院期间共发生误吸8例,其中吸入性肺炎2例,呛咳6例,无窒息情况发生,误吸的发生率为3.77%。[结论]依据SSA评定结果对病人进行误吸风险分级,实施个性化,针对性的饮食护理干预,完善了护理安全预警系统,减少了误吸的发生,保证了老年病人的饮食安全。

标准吞咽功能评估;高龄;误吸;风险;饮食

误吸指进食(或非进食)时,有数量不一的食物、口腔内分泌物或胃食管反流物等进入到声门以下的气道,而不是像通常那样全部随着吞咽动作顺利地进入到食管[1],老年人由于受到器官功能的退化、疾病、药物等多种因素的影响,成为了误吸发生的高危人群,且误吸发生的频率与年龄因素呈正相关[2]。误吸常被其他疾病所掩盖,不易引起大家注意,延误治疗可导致严重并发症,影响病人的预后及生存质量。吞咽障碍是导致误吸发生的根本原因,而进食不当直接增加了误吸的风险。因此,对老年尤其是高龄病人,及时评估吞咽障碍和误吸风险,依此制定饮食方案,防范临床误吸事件的发生,具有重要意义。我科将标准吞咽功能评估量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)应用于高龄病人的饮食护理中,在防范进食误吸方面取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2013年1月—2013年12月在我科住院的高龄病人215例作为研究对象,其中男158例,女57例,年龄80岁～95岁(84.62岁±2.71岁),所患基础疾病包括:糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、老年痴呆、帕金森氏病、骨质疏松、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、心功能不全等,其中患1种疾病者3例;患2种疾病者33例;患3种及以上疾病者179例;所有入选病人均符合如下条件:①年龄≥80岁;②意识清楚,能听懂简单的指令;③能自行经口进食,未留置胃管及各种肠道造瘘管;④病情稳定,生命体征正常;⑤知情同意,愿意配合。

1.2 方法

1.2.1 SSA的评定 首先使用SSA量表[3]对病人进行吞咽功能的评定。分为3个步骤:第一步为临床检查,对意识、直立坐位、呼吸困难、流涎、舌的活动范围、构音障碍、咽反射、自主咳嗽能力进行判断,评分为8分～23分。如上述指标均无异常,进行第二步的5 mL水吞咽试验。第二步要求病人直立坐位吞咽,观察口角流水、吞咽动作、重复吞咽、吞咽时气促、咳嗽、吞咽后发音等,评分为5分～11分,重复3次,若完成2次以上者,可进行第三步的60 mL水吞咽试验。第三步让病人吞咽 60 mL水,观察全部饮完、咳嗽、喘息及发音等异常,并初步判断误咽是否存在,评分为5分～12分。该量表的最低分为18分,最高分为46分,分数越高,说明吞咽功能越差。上述评定过程中出现任意1项异常,即终止检查,后续项目的评分均以最高分计算。所有病人均在入院24 h内完成评定,由同一名经过培训的护士完成。

1.2.2 误吸风险的分级标准 根据SSA的评定结果,对病人进行误吸风险等级的划分,SSA评分≤18分,说明病人通过了SSA评定过程,为误吸风险Ⅰ级;评分19分～25分,说明病人未通过60 mL水吞咽试验,为误吸风险Ⅱ级;评分26分～31分,说明病人未通过5 mL水吞咽试验,为误吸风险Ⅲ级;评分32分～46分,说明病人的初步临床检查存在异常,为误吸风险Ⅳ级,分数越高,误吸风险等级越高,说明发生误吸的危险性更大。

1.2.3 分级饮食护理方法 根据误吸风险等级实施相应的饮食护理,Ⅰ级风险病人吞咽功能基本正常,适时监督进食。给予误吸相关知识宣较,讲解误吸的严重型和危险因素,对病人进行摄食习惯的评估,纠正不良的摄食习惯,帮助重建健康的饮食习惯。平时指导病人进行有效的咳嗽,提高气管保护机能,饮食遵循老年病人的一般饮食原则即可,食物形态不受影响。当病情发生变化时,需要再次对病人进行评估,及时升级饮食护理对策,防患未然。Ⅱ级风险病人吞咽功能轻度受损,加强指导进食,如指导病人做好进餐准备、采取适当的摄食体位、选择恰当的食物形态、控制好一口量和进食速度,适当进行咳嗽和咽部敏感度训练。进餐准备包括病人、心理、环境准备等,如叮嘱病人进食时保持注意力集中,不要与人谈笑、看电视或思索问题,以免精神分散引起呛咳,保持情绪愉悦,进餐环境安静、整洁、舒适。摄食体位最好选择端坐位,如果病人体力缺乏,感到疲劳时,可选择代偿性和安全性兼具的体位,如舒适体位或至少床头抬高30°的半卧位,若病情要求必须卧位进餐时,可采取健侧卧位,将头与身体向健侧倾斜45°,可促进食物从健侧咽喉流入食管。食物形态可选择浓流质和半固体形态,如稠菜粥、豆腐脑、面条、饺子、馄饨等,蔬菜易切碎、煮烂,避免进食难咀嚼的固体和稀流质的食物形态,避免干、脆、碎、糯米做的食物(烤面包、饼干)。饮水时使用杯子,避免使用吸管进行饮水。适当的减少每次进食的一口量和进食速度,一口量控制在20 mL以内,延长每次咀嚼和吞咽的时间,做到细嚼慢咽。进食后及时漱口,清除口腔内残存的食物,进食后30 min保持半坐卧位,避免平躺和剧烈运动。制定咳嗽和咽部敏感度训练计划,每天1次,每次20 min,增强病人喉部闭锁和咳出异物的能力,增加咽部的敏感度刺激吞咽。Ⅲ级风险病人吞咽障碍加重,严密监督进食,在Ⅱ级风险的护理基础上,对进食工具、食物形态、一口量进行适当的调整,学习吞咽技巧,加强吞咽功能训练。推荐使用特殊的进食工具,如匙面小而薄、边缘钝的勺匙,杯子最好选用带有切口的,可将水直接倒入口中,而不会碰到鼻子。食物形态选择黏性的半流质(果汁、酸奶、鸡蛋羹)和半固体,一口量要更少些,可先以3 mL～4 mL试之,然后酌情增加,务必咽尽一口食物后再进食下一口,避免两次食物重叠入口。适时指导病人使用正确的吞咽技巧,针对性地加强吞咽功能训练,每天2次,每次20 min,若存在口角流水情况,指导病人进行咬合、伸缩舌、鼓腮等面部肌肉及口腔肌肉训练动作;若存在重复吞咽情况,指导病人进行餐前空吞咽练习。Ⅳ级误吸风险病人吞咽障碍严重,实时监督进食,床边备吸痰器。首先对病人进行综合评估,慎重决定能否经口进食,若允许经口进食,每次进餐均需要在旁人提示和监督下进行,一口量严格控制在5 mL 内,食物形态只能选择半流质食物,要将食物放在口腔最能感觉食物的位置,如健侧舌后部或颊部,放入食团后可将匙背轻压舌部一下,刺激吞咽动作的发生,尽量独立进食,必要时采取辅助喂食方法。建立进食监测表,观察病人进餐后的呼吸音、呼吸形态、是否存在呛咳,每次进食量和种类,进食后口腔残留食物的数量,详细记录,若进食量过少,辅以静脉营养治疗,若进食过程存在任何异常,及时处理,并重新评估能否经口进食,必要时给予鼻饲饮食。

1.2.4 评价标准 评价病人住院期间误吸的发生情况,以吸入性肺炎的发生、自主进食期间发生呛咳及窒息为诊断标准,排除痰堵等呼吸系统的病情变化[4]。吸入性肺炎的诊断符合卫生部颁布的医院感染诊断标准[5]。

1.2.5 统计学方法 采用统计学描述。

2 结果

215例病人中,依据SSA评定,确定误吸风险分级结果如下:Ⅰ级46例,Ⅱ级95例,Ⅲ级52例,Ⅳ级22例;病人住院期间共发生误吸8例,其中吸入性肺炎2例,呛咳6例,无窒息情况发生,误吸的发生率为3.77%。

3 讨论

3.1 SSA评估可有效指导误吸风险分级 吞咽障碍是导致误吸发生的主要因素,因此对病人进行吞咽障碍评估可间接反映误吸风险,老年病人由于咳嗽反射功能下降.误吸后易导致肺炎发生,使预后更差,病死率更高[6],因此对误吸风险的预测是临床评定的主要目的。在吞咽障碍评估中,虽然吞钡电视透视等仪器检查准确性较好,但受到检查时长,费用高等条件的限制,作为临床常规检查并不现实,反而可能会延误误吸的诊断。SSA在高龄病人吞咽功能的护理评估中具有较高的敏感度和特异度,有较高的误吸预测性[7]。其评定内容由易到难,可避免引起病人的强烈反应,出现大量误吸的风险低,检查的安全性高,病人易于接受;评估项目较为全面,除了观察病人饮水后的症状,还进一步检查其他可以预测误吸的临床指标,如意识状态、体位控制、自主咳嗽能力等;是一种简便的床旁评估方法,具有适用临床的灵活性,只需用压舌板等工具及少量的水便可判断出病人有无吞咽障碍,病人易于理解,因此SSA可作为有效指导误吸风险分级的评估方法。

3.2 依据误吸风险分级进行饮食分级护理,可降低误吸发生,提高饮食安全 使用SSA量表对病人进行吞咽障碍评估,确定误吸风险分级,可帮助了解病人的进食能力和吞咽障碍的原因,从而指导制定具体的饮食方案和康复对策,对其实施个性化、针对性的饮食护理干预,严格按照饮食分级进行食物的选择。

本组病人误吸发生率为3.77%,显著低于其他研究中的57.9%[8],这是因为饮食干预可有效改善吞咽功能[9],降低了病人发生误吸的危险性,并帮助其建立可行的饮食方法,重视了与进食有关的细节[10],从而最大限度地避免了误吸的发生。例如高龄病人或家属多数缺乏根据吞咽能力选择食物种类,尤其是食物形态的知识,我们根据密度均匀、黏度适当、不易松散等这些易于吞咽的食物特点,并依据不同的吞咽能力推荐相应的食物形态,从易到难分别为黏性的半流质→半固体→浓流食,指导家属使用食物加稠剂可制出不同黏稠度食物。65岁以上的老年人吞咽运动的时间明显较年轻者延长[11],因此要求给予病人充分的咀嚼和吞咽时间,避免重复吞咽,但整体饮食时间又不可过长,以30 min以内为宜,时间过长,可导致吞咽疲劳,而疲劳有可能增加误吸的危险。根据病人的吞咽能力进行相应的训练,可防止咽下肌群发生失用性萎缩,加强舌和咀嚼肌的运动,提高吞咽反射的灵活性[12]。对Ⅱ级风险者使用冰棉签刺激咽部、舌根部,实施咽部敏感度训练,能提高食块知觉的敏感度,并提高对摄食、吞咽的注意力,从而减少了误吸的发生[13]。吞咽技巧的正确使用,使病人能更好利用健全部位,减少咽部食物残留。最适合吞咽的每次摄食入口量,称为一口量,一口量过多,食物会从口中漏出或引起咽部残留导致误吸。高龄病人不宜使用吸管饮水,由于用吸管饮水需较复杂的口腔肌肉协调,而高龄病人的肌肉协调性较差,如用杯子饮水,杯中水应至少保留半杯,因为当杯中的水少于半杯时,病人需仰头饮水,此体位可增加误吸的危险。进食前后均进行口腔清洁和排痰,可防止口腔分泌物或食物残留物随呼吸进入呼吸道导致进食后潜在的肺部感染,是防止误吸的重要措施。尽量鼓励病人自己进食,完成力所能及的活动,有利于病人自理能力的提高,增强自信心,最大限度地提高生存质量,而对于不能自行进食者,可以辅助喂食,这能减轻恐惧等负性心理造成的摄食减少,帮助病人提高摄入的食物量,但要对辅助喂食者进行相关的技能和知识培训,本组有1例Ⅳ级误吸风险病人发生吸入性肺炎就与病人频繁的更换照顾者,使辅助喂食者没有及时掌握误吸知识技能有关。

4 小结

将SSA评定量表用于高龄病人的吞咽障碍评估,对误吸风险进行分级,并据此制定分级饮食护理对策,使病人选择食物时有据可依,保证了老年病人的饮食安全。在此过程中,护士亲自参与吞咽障碍的评定及误吸风险的预测,提高了护士、病人及家属对误吸的关注程度,完善了护理安全预警系统,降低了误吸的发生风险。

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(本文编辑孙玉梅)

Application of standardized swallowing function assessment scale in diet care of elder patients

Chen Junchun，Sun Likai

(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

湖北省自然科学基金项目,编号:2013CFB079;华中科技大学同济医学院附属同济医院基金项目。

陈俊春,主管护师,本科,单位:430030,华中科技大学同济医学院附属同济医院;孙丽凯(通讯作者)单位:430030,华中科技大学同济医学院附属同济医院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.021

1009-6493(2015)04A-1220-03

2014-09-16;

2015-01-09)