黄李平教授治疗重型颅脑损伤并发肺部感染经验总结

吕军影，谢爱泽，李　凯

（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁　530021）

黄李平教授治疗重型颅脑损伤并发肺部感染经验总结

吕军影，谢爱泽，李凯

（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁530021）

黄李平；颅脑损伤；肺部感染；经验总结

黄李平教授从事中医临床、科研、教学30余年，具有丰富的临床经验，为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗重型颅脑损伤并发肺部感染，遣药组方颇有独到之处，疗效显著。笔者有幸跟师侍诊，获益颇多，现将其治疗重型颅脑损伤并发肺部感染的经验介绍如下。

1　病因病机

肺部感染是重度颅脑损伤最常见、最严重的并发症之一，占重型颅脑损伤并发症的首位，也是重度颅脑损伤患者最主要的死因之一［1］。肺部感染后的低氧血症和细菌毒素对脑微循环产生作用，致脑缺氧缺血、脑水肿和脑灌注不足加重，临床表现为意识障碍加重，病情急剧恶化。黄教授认为，患者受到突然外力撞击脑部，脉络破损，营血离经，积而成瘀，瘀阻清窍，脑失所养，元神失主，神机失用；瘀血郁积而化热，热盛伤津，炼液成痰，致痰热阻肺，肺失宣降；热结肠腑，腑气不通、燥屎内结，初起以发热、咳嗽、咳痰、痰黄、便秘、舌质红、脉滑数为主要表现；而后脾失运化，痰湿内生，上渍于肺，出现咳嗽重着，痰多壅盛，色白而稀，喉间痰声辘辘，舌质淡，苔白腻，脉滑。伤后随时间延长，久咳伤肺，肺气亏虚，虚损及脾，则多以咳嗽无力，喉中有痰或痰稀白无力咳出，大便溏烂，舌色淡白，舌体胖大、边有齿痕，苔薄白或白腻，脉细无力为主。根据中医辨证施治的理论，可将重度颅脑损伤并发肺部感染分为痰热壅肺型、痰浊蕴肺型和肺脾气虚型三型论治。黄教授认为，重型颅脑损伤并发肺部感染的病因主要是外伤导致的痰、瘀、热邪；病位涉及脑、肺、脾；病机为外力损伤元神之府，肺、脾功能失调，痰湿阻肺，为虚实夹杂之证。初起之时以痰热互结为主，其后多由实转虚，形成诸多以虚证为主的临床表现。

2　辨证分期用药

重度颅脑损伤并发肺部感染患者由于意识不清、免疫功能降低、长期卧床、反射减弱或消失等多种因素的影响，导致

多数患者排痰困难而行气管插管或切开；同时各种侵入性操作导致多种细菌交叉感染或多种细菌交替感染，均会使感染病情加重。黄教授认为，若单纯使用抗菌药物（即使根据痰细菌培养的药敏结果用药）进行治疗，也往往难以有效地控制肺部感染，况且由于长期反复使用抗菌药物，患者甚至会出现多重耐药菌感染，还极易导致患者菌群失调和二重感染的发生。研究提示［2］，中医药在降低体温、减少呼吸次数、降低白细胞数、提高血氧饱和度和氧和指数、减少住院天数等方面疗效显著，且中医药治疗不易耐药、可随症加减，在抗菌的基础上具有泄热、促排痰、提高机体免疫功能等作用。因此，黄教授主张在疾病发生、发展过程中积极运用传统中医药参与治疗。在辨证论治为基本原则指导下，临证多根据颅脑损伤分期分别给予不同的处方用药，取得了较好的效果。

2.1急性期此期关键病机为“痰热”，以痰热壅肺证多见。由于痰热伤阴以及抗生素、脱水药的应用，导致阴津亏虚，痰液黏稠不易咯出，肠燥津干、腑气不通，故清热化痰、泻下存阴是此期的重要治则。黄教授根据多年临床经验，自拟肺感方加减治疗。基本方:黄芩、鱼腥草、半夏、桃仁、瓜蒌、薏苡仁、芦根、大黄。方中黄芩苦寒，入肺、胃、胆、大肠经，清热燥湿，善清上焦湿热和肺火；鱼腥草性味辛、微寒，入肺经，善清热解毒、消痈排脓；两药合用，有清热泻火、化痰止咳之功，共为君药。臣以半夏燥湿化痰、降逆止咳，桃仁活血通便、止咳平喘，瓜蒌清热化痰、宽胸散结、润肠通便，芦根清热泻火、生津止渴，薏苡仁利水健脾、清热排脓。佐以大黄清热泻火、逐瘀通便。诸药合用，共奏清热化痰、泻下通便、养阴生津的功效。随症加减:口干舌燥显著者，可加天花粉、百合、知母生津润肺；喘息者加射干、葶苈子泻肺平喘；痰多者可加浙贝母、胆南星加强祛痰止咳；痰粘黄稠者，可加天竺黄、竹沥清热滑痰利肺；热重者加金银花、连翘清热泻火；腑气不通，大便秘结加芒硝、枳实通腑泻热，化痰除痞；咳痰带血者加白茅根、侧柏叶凉血止血；舌质暗、唇紫绀，瘀血明显者加红花、丹参、川芎、牛膝等活血通经，化瘀通窍。

重型颅脑损伤患者大多卧床、意识不清，常伴呕吐、易反流误吸等情况，鼻饲给药存在较高风险，黄李平教授认为象这类鼻饲中药困难者或痰热腑实证候显著者，可采取直肠给药方式，并自拟清热化痰通腑方直肠滴注予以治疗。基本处方:大黄、枳实、芒硝、黄芩、胆南星、瓜蒌仁、石菖蒲、牛膝。方中大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经为君药，辅以芒硝泻下软坚、清热消肿，枳实破气消积、化痰散痞，二者为臣药，三者合用，可达泻热通腑之效。佐以黄芩清热燥湿、泻火解毒，瓜蒌仁清热涤痰、润燥滑肠，胆南星清热化痰，石菖蒲芳香化湿、开窍醒神，牛膝活血通经、下行阴火（血）为使药。诸药相配，共奏清热涤痰、通腑开窍之效。

2.2恢复期此期病机多为余热未清，因长期使用抗生素及苦寒清热中药，易伤及脾阳，脾升胃降功能失职。脾胃受损，运化失司，痰湿内生，蕴于肺络，症见咳嗽重浊，痰多色白而稀薄，或喉间痰鸣，苔白腻。常见痰浊蕴肺证，呈现虚实夹杂的病机特点，此阶段治疗重点在于“标本兼治”，以燥湿化痰、芳化湿浊为治则，方用二陈汤加味治疗。常用处方:陈皮、半夏、厚朴、茯苓、薏苡仁、藿香、杏仁、石菖蒲。方中半夏辛温性燥，善燥湿化痰、和胃降逆为君药。陈皮理气行滞、燥湿化痰，厚朴燥湿消痰、下气除满，两药合用体现“治痰先理气，气顺则痰消”之意，共为臣药。佐以茯苓、薏苡仁健脾渗湿，杏仁止咳平喘、润肠通便，藿香芳化湿浊、和胃止呕，石菖蒲开窍醒神、化湿和胃。全方共奏燥湿化痰、健脾渗湿、化湿和胃的功效。随症加减:痰热未净、痰多者，加胆南星、浙贝母清热祛痰；痰气阻络，咳痰不畅者，可加白豆蔻、瓜蒌行气化痰；泡沫寒痰者加干姜、细辛温肺化痰；唇舌紫暗加桃仁、红花、赤芍活血化瘀。

如病情迁延不愈，咳嗽日久可耗伤正气导致肺脾功能失调，脾失健运，不能运化水湿，而聚成痰，上渍于肺；肺气不足，肺失宣降，而咳痰无力，久咳难愈，为肺脾气虚证，故治疗上应重在补肺健脾，行气化痰。方用香砂六君子加减，处方:木香、砂仁、白术、茯苓、党参、半夏、陈皮、桔梗、薏苡仁、甘草。随症加减:痰多者，加莱菔子、葶苈子泻肺祛痰平喘；多汗者加黄芪、重用白术以益气健脾、补肺固表；面唇发紫者加当归、丹参、赤芍活血化瘀。

3　典型病例

3.1重型颅脑损伤并发肺部多重耐药感染患者，36岁。主诉:头部外伤致昏迷10天。症见:面色暗红，意识不清格拉斯哥昏迷（GCS）评分7分，气管切开，留置胃管、气管套管、尿管，高热不退（T:39℃），咳嗽、咳痰黄稠，呼吸急促，右侧肢体瘫痪，尿色黄，大便干燥，舌质暗红苔黄，脉滑数。我院痰细菌培养出鲍曼不动杆菌，药敏提示全线耐药。血常规:WBC 16.12× 109/L、RBC 3.29×1012/L、HGB 101 g/L、NEU 13.40×109/L。颅脑CT:两侧额叶及左顶叶、左基底节区脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，两侧脑室少量积血，左额区少量硬膜下出血，颅骨多发骨折。胸部CT:两肺炎症。外科会诊后认为脑外伤无手术指征，建议加强脱水治疗，定期复查颅脑CT。临床诊断:①重型颅脑损伤；②肺炎。西医常规予稳定生命征、脱水降颅压、促

醒、营养脑细胞、雾化吸入化痰、加强气道护理等处理。中医辨证属痰热瘀阻型，治以清热化痰、化瘀通腑，予肺感方加减治疗。一诊处方:黄芩15 g，鱼腥草30 g，半夏10 g，瓜蒌15 g，薏苡仁30 g，桃仁10 g，芦根15 g，浙贝母10 g，大黄10 g，红花10 g，石膏15 g，地龙10 g。水煎服，每日1剂。鼻饲7剂后，患者体温下降至37.5℃，呼吸平稳，咳嗽、咳痰减少，大便通畅，烦躁，舌红苔少，脉数。血常规:WBC 11.51×109/L，RBC 2.91×1012/L，HGB 109.30 g/L，NEU 10.191×109/L。患者高热已退，阴津受损，二诊时上方去石膏，加玄参15 g、麦冬15 g、以养阴生津，石菖蒲15 g以化湿和胃、开窍醒神。再服7剂后，患者体温正常，呼吸平顺，痰少色白，意识模糊，复查血常规正常，胸部CT提示:两肺炎症较前吸收好转，痰培养为咽部正常菌群。

3.2重型颅脑损伤并发肺部二重感染患者，49岁。主诉:重型颅脑损伤术后22天。症见:皮肤巩膜轻度黄染，昏睡不醒，GCS评分4分，气管切开，留置胃管、气管套管、尿管，低热（T:37.8℃），咳嗽，痰稀白易咯，大便溏烂、粘腻不爽，肢体瘫痪，舌质淡红苔白腻，脉濡滑。我院痰细菌培养为铜绿假单胞菌，痰真菌培养为白色念珠菌。血常规:WBC 7.25×109/L，RBC 3.48×1012/L，HGB 110.4g/L，NEU3.78×109/L。肝功能: TbiL 98.50 μmol/L，DbiL 55.40 μmol/L，IBil 38.10 μmol/L，AST 185 U/L，ALT 210 U/L。颅脑CT:两侧额、顶区颅骨局部缺如，脑膜膨出；两侧额叶、右顶枕叶陈旧性病灶可能性大；幕上脑室扩张。胸部CT:两肺炎症并少量胸腔积液。临床诊断:①重型颅脑损伤术后；②肺炎；③药物性肝炎。西医予营养脑细胞、促醒、护肝等常规治疗。中医辨证:痰湿阻肺，兼里热未清，治以燥湿化痰、健脾利湿、清热退黄为法，方以二陈汤合藿朴夏苓汤加减。处方:陈皮10 g，半夏10 g，杏仁10 g，茯苓15 g，藿香10 g，厚朴10 g，薏苡仁30 g，白术15 g，石菖蒲15 g，桔梗10 g，白蔻仁15 g，茵陈蒿15 g，车前子10 g。每日1剂，水煎鼻饲11剂后，患者体温正常，咳嗽、咳痰明显减少，大便成形，痰细菌、真菌培养未见异常，肝功能好转，胸部CT:两肺炎症较前吸收，两侧胸腔积液吸收。

3.3重型颅脑损伤并发难治性肺部感染患者，78岁。主诉:摔倒致头外伤昏迷3个月余。由我院内科ICU转入治疗，既往有40余年吸烟史。症见:意识不清，GCS评分5分，气管切开，留置胃管、气管套管，低热（T:37.4℃），咳声低沉，咳痰无力，痰稀白易咯，呈泡沫状，呼吸气促，每日解稀烂大便10多次，舌色淡白，唇色紫绀，舌质瘀点瘀斑，舌体胖大、边有齿痕，舌苔白腻，脉细无力。在ICU多次痰细菌培养出铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等，一直按药敏给予抗菌药物治疗，但肺部感染症状体征未见好转。转入时血常规:WBC 9.8×109/L，RBC 2.88×1012/L，HGB 91g/L，NEU 4.89×109/L。颅脑CT:弥漫性白质密度减低，脑萎缩。胸部CT:两肺炎症并右胸腔积液。临床诊断:①弥漫性轴索损伤（重型）；②肺炎。西医予营养脑细胞、促醒等常规治疗。中医辨证:肺脾气虚，兼瘀阻经络；治以补肺健脾，化痰平喘，活血通脉为法。方用香砂六君子加减，首诊处方:木香10 g，砂仁10 g，白术30 g，茯苓15 g，党参20 g，半夏10 g，陈皮10 g，薏苡仁30 g，桔梗10 g，神曲15 g，杏仁10 g，当归10 g，丹参15 g，甘草10 g。每日1剂，水煎鼻饲7剂后，排痰较前增多，咳痰有力，无气促，大便次数减少，汗出较多，舌淡苔白，脉弱，患者肺脾气虚仍重，表卫不固，守方加黄芪30 g以益气固表，再服10剂，患者咳嗽、咳痰明显减少，大便正常，舌质淡红，瘀斑减少，昏迷程度改善，复查胸部CT:两肺炎症较前吸收，右侧胸腔积液明显减少。

4　小结

综上所述，黄李平教授治疗重型颅脑损伤并发肺部感染的经验归纳起来有以下几点:①对病因病机的认识应重视脑与肺、脾、大肠等脏腑的相互关系及影响；②按脑损伤的分期不同，围绕主症，分型论治并发肺部感染患者；③处方用药效仿经方，给药手段多样；④强调中西医结合的综合治疗。

［1］张鹏颖.急性颅脑损伤合并肺部感染相关因素临床分析［J］.当代医学，2013，19（4）:41-42.

［2］王海峰，李建生，王至婉，等.中西医结合治疗重症肺炎临床随机对照试验的系统评价［J］.中华中医药杂志，2010，25 （5）:738-742.

（编辑熊瑜）

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2095－4441（2015）04－0045－03

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广西医疗卫生适宜技术研究与开发项目（编号:S201414－07）；广西壮族自治区卫生和计划委员会中医药科技专项（编号:GZZX15－26）