成功治愈糖尿病足Wagner3级合并慢性骨髓炎1例

刘贯英 邓晓龙 王敏哲 孙 玥 张 丽

(新疆医科大学第五附属医院内分泌科，新疆 乌鲁木齐 830000)

病例报告

成功治愈糖尿病足Wagner3级合并慢性骨髓炎1例

刘贯英 邓晓龙 王敏哲 孙 玥 张 丽

(新疆医科大学第五附属医院内分泌科，新疆 乌鲁木齐 830000)

收治1例糖尿病足wagner3级合并慢性骨髓炎患者，在外院拟行截趾术，因患者拒绝而转入我院治疗，最终保趾成功。报告如下。

1 病历简介

患者女，45岁，糖尿病病史15年，间断口服二甲双胍，未规律监测血糖。4个月前无明显诱因出现左足第2趾红肿伴疼痛，未予以重视，至1个月前左足第2趾出现局部皮肤破溃，在外院诊断为2型糖尿病、糖尿病足，给予局部换药、抗感染、降糖等对症治疗，效果欠佳。4日前在外院行左足磁共振检查提示骨髓炎，拟行截趾手术，患者拒绝，来我院进一步治疗。查体：双下肢胫前部位有散在皮肤色素沉着斑，无毳毛脱落，左足足背红肿，左足第2趾红肿，颜色变暗，腓侧面可见1 cm×2 cm溃疡面，探针可向上向下探及深约1.0 cm窦道，可触及骨质，中央可见脓性渗出，左足足背近第2跖趾关节处可见0.5 cm×1.0 cm窦道口，双足皮温低于正常，双足背动脉搏动减弱，双胫后动脉可触及。双足浅感觉减弱。实验室检查：空腹血糖8.97 mmol/L，糖化血清蛋白2.6 mmol/L，糖化血红蛋白9.7%。足部正斜位X线片提示左足部分骨质破坏。肌电图：左下肢周围神经（运动、感觉神经）损害，符合周围神经病变。双下肢血管彩超：双侧下肢动脉内膜增厚伴斑块形成，符合糖尿病血管病变。左足磁共振：左足软组织及多个跖骨弥漫性异常信号、第3跖骨骨质破坏。足部分泌物培养出表皮葡萄球菌。诊断：①糖尿病足（Wagner分级左3级合并慢性骨髓炎）；②2型糖尿病，糖尿病周围血管病变，糖尿病周围神经病变。

患者入院后，给予胰岛素泵强化降糖，阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集，低分子肝素注射液皮下注射抗凝治疗，硫辛酸注射液、甲钴胺注射液营养神经治疗。留取分泌物后给予莫西沙星静脉滴注，7 d后根据创面分泌物细菌培养结果（表皮葡萄球菌）改用万古霉素1 g静脉滴注， 每12 h 1次，预防围手术期的感染。行清创术，取左足背第三跖纵行切口约3 cm，依次切至跖骨间坏死组织及坏死骨，截除坏死骨及软组织至软组织活动性出血，彻底清创。局部敷银离子敷料，行负压封闭引流（VSD）。每周更换1次银离子敷料及VSD装置。术后1个月，患者伤口愈合不明显，创面约0.4 cm×3.0 cm，创面分泌物细菌培养转为阴性（图1，见封二）。取患者自身外周静脉血15 ml，经两次离心，先以2 000 r/min离心4 min，汲取上层血浆至红细胞层上1 mm至另一无菌离心管，再以4 000 r/min离心6 min，弃去上层血浆，剩余下层约1.5 ml摇匀后即为富血小板血浆。将凝血酶溶于氯化钙注射液配置成1 kU/ml的凝血酶-钙剂，用三通注射器将富血小板血浆与凝血酶-钙剂按10:1均匀推注至溃疡面，约15 min后其自行凝固成胶状的自体富血小板凝胶填充在溃疡表面。其表面以凡士林油纱覆盖，外用无菌纱布包扎。

自体富血小板凝胶治疗3 d后，患者溃疡明显缩小，约为0.2 cm×1.0 cm的裂隙（图2，见封二），1周后患者溃疡全部愈合，形成约0.2 cm×0.4 cm的结痂。患者各趾活动可，末梢血运良好，局部无明显肿胀，无渗出。溃疡痊愈出院后，随访半年，患者溃疡未再复发。

2 讨 论

糖尿病足是糖尿病的一种严重并发症，糖尿病足截肢者占非创伤性截肢的 50%[1]。糖尿病神经病变、血管病变和感染是糖尿病足发病的三大基本因素[2]。糖尿病足患者因内在因素(如足部微血管病变、神经病变、免疫力低下)和外在因素(如伤口感染、解剖结构的变异、局部压迫)的影响，致足部溃疡创面愈合慢，并发症增多，截肢率较高[3]。

银离子敷料是一种纳米技术处理过的银粉及含Ag+化合物制成的抗菌医用敷料，具有独特的三维原位吸收伤口渗液的性能，在吸收渗液的同时释放纳米级超细银颗粒。银离子依靠超强的还原能力吸引细菌体中蛋白酶上的巯基，从而阻遏细胞代谢，干扰细菌微生物体DNA的合成，并通过光催化作用等，最终使细菌的蛋白质发生变性从而发挥杀菌抗感染的作用，具有广谱杀菌的特点[4-5]。

使用VSD技术可在持续的负压作用下将创面内的渗出液、细菌及坏死组织引流到创面外，对创面起到充分引流、减轻水肿、有效抑制细菌生长、加速局部血液循环、促进局部肉芽组织生长的作用[6-7]。此外VSD还可以有效减少换药次数，减轻患者痛苦。

自体富血小板凝胶系取自患者自身外周静脉血，经离心、分离、浓缩制得富血小板血浆，将其按一定比例与凝血酶-钙剂混合凝固而形成的凝胶状物质。自体富血小板凝胶可止血、封闭创面，并通过为溃疡组织局部提供大量的生长因子和细胞因子，刺激血管生成、成纤维细胞增殖及胶原合成，促进溃疡愈合。自体富血小板凝胶促进糖尿病足溃疡愈合的机制主要与血小板受激活剂激活后释放出多种生长因子有关[8-9]。此外自体富血小板凝胶中富含白细胞和单核细胞，对金黄色葡萄球菌和埃希菌有明显的抑菌作用，起到有效的抗感染作用[10]。

本例糖尿病足Wagner3级合并慢性骨髓炎患者，在规范综合治疗的同时，应用银离子敷料、VSD、自体富血小板凝胶技术治疗取得了良好的效果，最终避免了截趾。

［1］朱旅云, 杨少玲. 糖尿病足临床诊治新进展[J]. 中华临床医师杂志（电子版）, 2011,(13):3845-3848.

［2］韩莉, 伊力哈木江·依马木. 糖尿病足病发病机制及诊疗现况[J].医学综述, 2014,(7):1259-1261.

［3］李永恒, 何利平, 王椿, 刘关键, 陈大伟, 陈利鸿, 冉兴无. 糖尿病足危险因素分析[J]. 中华糖尿病杂志, 2012,(3):155-158.

［4］丁彩云, 何红. 银离子敷料联合水凝胶治疗糖尿病足的Meta分析[J]. 中国实用护理杂志, 2013,(29):17-21.

［5］宋瑞捧, 沈珂珂, 马豪莉, 任丽君. 表皮生长因子联合银离子敷料治疗糖尿病足感染的临床研究[J]. 中华医院感染学杂志, 2014,(16):4033-4035.

［6］毋强华. VSD负压吸引治疗糖尿病足感染的疗效分析[J]. 医学理论与实践, 2012,(12):1472-1473.

［7］喻自峰, 方志辉. 封闭式负压引流在糖尿病足治疗中应用效果观察[J]. 中国临床保健杂志, 2013,(3):309-310.

［8］李兰, 冉兴无. 自体富血小板凝胶治疗糖尿病皮肤慢性难愈合创面机制的研究进展[J]. 感染、炎症、修复, 2012,(1):53-55.

［9］Anitua E, Orive G. Endogenous regenerative technology using plasma- and platelet-derived growth factors[J]. J Control Release, 2012,(3):317-320.

［10］杨阎峙,冉兴无. 血小板及自体富血小板凝胶抑菌作用的研究进展[J]. 华西医学, 2009,(6):1608-1611.

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 03. 004

2015-08-29)