腰大池持续外引流治疗隐球菌性脑膜炎的护理

凌玲　黄志玉

摘要：目的 探讨腰大池持续外引流治疗隐球菌性脑膜炎的护理要点。方法 对13例隐球菌性脑膜炎患者行腰大池持续外引流并应用抗真菌药物治疗，严格无菌操作，保持穿刺点局部干燥，定时消毒及更换引流袋，适时拔除引流管。结果 置管外引流7～17d，平均12.6d，其中临床治愈9例，自动出院3例，死亡1例，所有病例均无腰大池外引流相关并发症发生。结论 腰大池持续外引流治疗隐球菌性脑膜炎具有微创、简单、易行、安全的特点，加强术后护理措施，可有效减少腰大池持续外引流相关并发症。

关键词：腰大池持续外引流；隐球菌性脑膜炎；护理

隐球菌性脑膜炎是中枢神经系统最常见的真菌感染。决定隐球菌性脑膜炎预后的最重要因素之一是有效控制颅内压升高，可通过脑脊液引流来缓解，通过腰椎穿刺术减压50%，或达正常压力）。

对于需每日进行腰椎穿刺术的患者，可行经皮腰大池持续外引流术。与脑室外引流术及反复多次腰椎穿刺术相比，持续腰大池外引流具有以下优点：①创伤小，痛苦少，费用低，成功率高；②引流速度均匀缓慢，使颅内压缓慢下降，不致形成明显压力差，避免脑疝发生，有效降低颅内压；③每日引流量大；最大引流量可以达到450ml/d；④引流管留置时间长，避免反复穿刺增加患者痛苦。而脑室外引流只能留置1w左右，7d后需换对侧穿刺引流，加重脑损伤和感染机率；⑤继发感染率低；⑥便于留取脑脊液标本。

在持续腰大池外引流术过程中，护理措施极其重要。一旦护理不当，有可能出现不同程度的并发症，常见的并发症有：①继发二次感染；②张力性气颅；③引流管堵塞；④引流管刺激神经根导致麻木、疼痛；⑤穿刺椎间孔脑脊液漏；我科2010年1月～2013年12月对13例隐球菌性脑膜炎患者行腰大池持续外引流，经过精心护理，有效预防和减少了并发症的发生。现将护理体会介绍如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 13例患者中，均为脑脊液墨汁染色或培养新型隐球菌阳性确诊的住院患者。其中男性6例，女性7例，年龄22～45岁，平均32岁。

1.2腰大池置管 患者取左侧卧位，尽量弯腰并双手抱膝，取L3～4或L4～5椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，盐酸利多卡因4ml局部麻醉，用18号穿刺针穿刺，见脑脊液流出后，观察穿刺深度，沿穿刺针缓慢插入导丝至腰大池内，插入长度以穿刺针深度为参考，固定导丝，拔除穿刺针。用扩张器沿导丝扩大创口，置入引流管，见脑脊液流出再进入1～2cm，置管方向背向头端，见引流管内脑脊液流出通畅后，用薄膜敷贴将引流管固定于背部皮肤上，外覆防水无菌膜将引流管与脊柱垂直固定，最后安置三通装置并连接好引流袋。嘱患者平卧位休息，将引流袋放置在头部一侧，与外耳道连线平齐。引流速度控制在<15mL/h，引流量200～350mL/d。更换引流袋1次/d，收集引流液，行脑脊液常规、生化及病原学检测。

2 护理与观察

2.1术前护理 由于患者及家属对腰大池持续外引流术了解较少，护士应在术前对患者及家属进行健康教育，让患者及家属做好思想准备，积极配合治疗。

2.2术中护理 在医师穿刺过程中，护士注意观察和记录患者生命体征、意识及瞳孔变化。若患者出现双侧瞳孔缩小或不等大，瞳孔直接对光反射迟钝或消失，呼吸节律不规则，意识加深等脑疝形成症状，必须立即告知穿刺医师，停止操作，进行相应抢救。

2.3术后护理

2.3.1密切观察病情变化 术后将床头升高15°～30°，保持头高位，平卧或侧卧位休息，便于脑脊液通畅引流。对意识障碍的患者需要密切观察意识恢复情况及瞳孔直径大小及光反射变化，尽早发现脑疝形成的先兆。

2.3.2严格无菌操作，定期消毒，预防引流继发颅内感染 由于腰大池置管使蛛膜下腔与外界相通，增加了感染的机会。每日护理过程中要注意：①穿刺点部位的敷料应保持清洁干燥，定时观察穿刺部位皮肤情况；②每日更换引流袋，保持引流管无菌。跟换引流袋前后必须先消毒引流管末端，并用无菌纱布包裹好；③防止引流液逆行进入蛛网膜下腔。所以搬动患者时，先倾倒脑脊液，并夹闭引流管再搬动；④病房内紫外线空气消毒，减少人员探视。本组患者均无继发颅内感染。

2.3.3引流管相关护理 告知患者尽量侧卧位休息，对躁动依从性差者予以肢体约束，必要时给予镇静剂对症处理。在翻身、搬动患者时，必须注意防止牵拉及误拔引流管，操作完毕后，必须检查引流管有无打折、脱出等情况，确保引流管在位，保持引流通畅。本组共5例患者发生堵管，其中3例经生理盐水冲洗后引流通畅，另外2例更换引流管后引流通畅。

2.3.4引流液的观察 成人脑脊液总量约为110～200ml，平均130ml，急性炎症时，脑脊液分泌明显增多，可达到5000～6000 ml/d。引流袋应放置于床边，低于穿刺部位脊柱平面10cm左右。根据患者颅内压高低调整引流速度，防止脑脊液引流过多或引流不畅，从而继低颅压、发枕骨大孔疝、气颅等并发症。随时观察并记录引流液的性状，每日更换引流袋时，常规留取引流液标本并送检验科，完善脑脊液生化、常规及真菌培养检查，以便动态观察治疗效果。

2.3.5及时拔管 单次置管持续时间最长不超过9d，超过9d或发生脱出、堵塞时，更换椎间隙，重新置管，以减少脑脊液漏的发生概率。随着脑脊液各项检验指标的恢复，颅内压降低，患者临床症状明显减轻时，夹闭引流管24 h患者无高颅压症状，可考虑拔管。

3 结果与体会

本组患者中，其中1例患者因两性霉素B（AmB）脱氧胆酸盐导致肝功能衰竭，经消化内科等相关科室协助治疗无效死亡。3例患者因经济原因症状缓解后自动出院（连续3次脑脊液墨汁染色及培养均阴性，但颅内压、脑脊液白细胞计数及蛋白未恢复正常）。9例患者经治疗后达到临床治愈效果（连续3次脑脊液墨汁染色及培养均阴性，颅内压、脑脊液白细胞计数及蛋白恢复正常）。

腰大池脑脊液外引流是一种新型的治疗方法，是隐球菌性脑膜炎降低颅内压的有效措施[1]，在持续腰大池引流治疗的过程中，护士必须熟练掌握腰大池引流的护理要点，仔细观察，精心护理，严格消毒机无菌操作，及时向医师报告患者病情变化。我科13例隐球菌性脑膜炎患者在腰大池持续外引流治疗的临床护理中，能维持有效的脑脊液引流，降低颅内压，减轻患者头痛症状，避免了脑疝及脑积水发生；能严格控制引流量，避免了低颅压头痛及气颅等并发症发生；采取了有效的护理措施预防二次感染；提高了临床治疗效果。

参考文献：

[1]王鑫，王冰，赵朝贤，等.以隐球菌性脑膜炎为首发症状的获得性免疫缺陷综合征的临床诊治分析[J].中国全科医学，2012，（36）：4218-4221.

编辑/王敏