严重创伤的损伤控制手术

陈磊　赵国海

摘要：损伤控制手术是通过初始简化手术、用最简单的方法控制出血和减少污染；重症监护室纠正低温，凝血障碍和酸中毒，呼吸支持；当患者条件允许时实施腹部确定性手术。

关键词：损伤控制外科；病理生理指征；死亡率

1 损伤控制理论的形成背景及发展

损伤控制外科（Damage Control Surgery，DCS）或损伤控制手术（Damage Control Opertation，DCO）的初步概念是由Stone，Strom与Mullins于1983年提出。1983年Strom等总结了31例剖腹手术中出现凝血障碍的创伤患者，按常规行确定性手术的14例患者中仅1例能够存活，而以简单快捷的方法控制出血和消化道破裂，积极纠正凝血障碍后再行确定性手术的17例中，11例得以存活。1993年Rotondo等提出来DCS的理念，认为创伤早期施行简单快捷的外科手术进行损伤控制，可以挽救原认为不可挽救的危重患者，并提出了损伤控制外科的概念。选择DCS仅限于控制大出血或破裂脏器的处理，避免长时间的复杂手术超出患者生理潜能极限，以最大限度的保存机体的生理机能，为后续治疗创造条件，提高患者预后，降低死亡率。

2 DCS的病理生理基础

严重多发伤患者送到急诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环境紊乱，易合并体温低、凝血功能障碍和酸碱失衡，即"死亡三联征"。包括：①低体温：开腹手术时热量的散失是低体温的重要原因，失血、失液，加之机体产热功能损害，严重创伤患者中心体温明显降低。低体温会导致血红蛋白氧解离曲线左移、氧释放量减少；心律失常、心搏出量减少、外周血管阻力增加；并且抑制凝血酶活性导致凝血障碍；②凝血机制紊乱：低体温引起凝血酶、血小板量功能障碍；创伤引起血管通透性增加，血液粘稠度、血细胞比容增加；肝脏合成凝血因子减少；大量输血、补液引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍；③代谢性酸中毒：大出血、大量失液等导致低血容量休克，引起组织持续性低灌注，组织缺氧造成乳酸堆积，导致酸中毒。低温可引起凝血功能障碍和酸中毒，而酸中毒又导致凝血障碍，三者互为因果，恶性循环，甚至引起全身炎症反应综合症（SIRS）和全身多器官功能衰竭，使生理潜能严重受损。

3 实施DCS的指征

大多数多发伤可按常规手术方式处理，并不需要采取DCS-复苏-计划再手术模式处理。只有少数伤员生理潜能临近或已达到极限，必须采取DCS处理模式。准确掌握DCS的指征十分重要，但也很困难，一般认为应在术前或手术开始15min内就决定是否实施DCS。通常的判断标准是以创伤类型和创伤程度为主，并以生理参数为辅，如胰十二指肠损伤、严重肝外伤等手术时间较长的患者；腹部爆炸伤或高动能的闭合性创伤；腹部大血管损伤等。Asesio等提出了DCS的生理参数选择原则，包括体温<34℃、血清pH<7.2、碳酸氢根<15mmol/L、输血量>4000ml、输液量达12000ml、明确的术中凝血功能障碍等。与以往的选择原则相比，明显减少了术中输血量、低体温的发生、胃肠道并发症、术后感染和康复时间。

4 DCS的主要步骤

严重创伤患者的急救，应注意从事发现场开始，转运途中及急诊室内的保温，在复苏初期即应决定作DCS，其主要步骤为。

4.1控制出血 ①对于已明确的出血点，给予结扎止血；②暂时性腔内转流，如合并有门静脉和/或肠系膜上动、静脉出血的患者亦可考虑结扎门静脉、肠系膜上静脉，但应建立暂时性静脉转流。如肠系膜上静脉与髂内静脉或大隐静脉转流，以防淤血时间过长引起肠黏膜广泛坏死；③置入支架，合并大血管出血的患者不能通过结扎、压迫或血管修补技术止血，可在选择临时性的血管架桥技术；④侧壁修补；⑤纱布填塞，如腹腔填塞止血既省时又有效，已几乎用于所有腹腔内脏和腹膜后出血。应避免过度填塞而导致的下腔静脉压迫、腹腔间室综合征；⑥血管腔外气囊压迫。

4.2控制消化液或粪便污染腹腔 小的胃肠道穿孔可行单层连续缝合，复杂的肠道损伤或结肠穿孔应避免一期切除吻合，可选择将残破肠端钳夹、缝合或系扎以关闭残端。腹部严重创伤后出现器官水肿、腹内压增高等可应用简单的连续缝合或用多把巾钳临时钳夹关闭腹腔，甚至将3L塑料输液袋剪开覆盖或包扎等临时关腹。

5 DCS后的复苏治疗

5.1复温 复温是此阶段的关键，因为纠正凝血障碍和酸中毒的前提是患者体温恢复正常。通常使用空气加温、铺电热毯、复温输液装置等，使伤员恢复体温。

5.2恢复血容量 及时恢复血容量维持血流动力学稳定。在中心静脉压及动脉压监测下，迅速补液1～2L，根据患者的血红蛋白量及红细胞数给予输全血、洗涤红细胞，使红细胞压积>0.35；心脏指数（CI）>3.5L/（min·m2）；动脉血氧饱和度（SaO2）>90%。

5.3纠正凝血机制紊乱 输新鲜冷冻血浆是关键。通常认为严重损失患者的凝血功能紊乱是因凝血因子消耗或大量补液后凝血因子被稀释引起，新鲜冰冻血浆中各种凝血因子的活性能维持较长一段时间。

5.4纠正酸中毒 缺氧时细胞代谢由有氧代谢转换为乏氧代谢，产生乳酸、酮体堆积，引起代谢性酸中毒。组织氧供和血清乳酸水平恢复正常成为休克复苏成功的标志。代谢性酸中毒治疗的基本原则是：扩容，维持组织器官正常的血液供应、维持机体正常的氧饱和度、提高碱贮备。方法是：①快速补液，输入全血或洗涤红细胞；②提高吸入氧浓度，使用鼻导管、面罩吸氧，必要时采用呼吸机辅助呼吸；使动脉血氧饱和度>90%或动脉氧分压>60mmHg；③当碳酸氢根<15mmol/L时可考虑输入少量碳酸氢钠。

此外，应用广谱抗生素预防和控制感染；观察和预防并发症，一旦复苏成功，伤员生理潜能改善，及时计划确定性手术。

6 确定性手术的时机

通过早期简化手术，经24～72h重症监护室（ICU）积极复苏后，代谢紊乱得到纠正，重要器官功能得以维护，多器官功能障碍综合征（MODS）尚未出现。此时行确定性手术可有效的降低患者的死亡率，确定性手术主要是去除填塞、实施血管和胃肠道的重建。临床上常以乳酸<2.5mmol/L、碱剩余>-4mmol/L、中心体温>35℃、凝血酶原时间国际标准化比值（INR）<1.25，作为复苏的终点。过早的行确定性手术或不适当的延长复苏时间，自会带来MODS，甚至死亡。如对于肠系膜缺血性疾病再次手术是为了确定是否切除坏死的肠袢，可于DCS后48～72h再次剖腹，但如果要完成肠吻合，有时需要观察5～7d。

总之，损伤控制外科理念为救治严重多发伤提供了新的思路，通过DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低程度又最大程度的保存机体的生理机能，降低了病死率。编辑/成森