临床常见肛瘘手术方式

俞婷　曹永清

摘要：随着肛瘘发病率的不断增高，各种治疗方法运用于临床诊疗中，本文简单介绍临床常用的一些肛瘘治疗方法，旨在回顾、探索更经济、有效、安全的治疗方法，从而指导肛瘘的临床治疗。

关键词：肛瘘；手术；术后；综述

何谓肛瘘，肛瘘是肛管直肠因肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常通道[1]。临床上是极其常见的一种肛肠疾病，该疾病复发率很高，在我国其发病率约占肛门直肠疾病的1.67%～3.6%，国外为8%～25%[1]。肛瘘一般都是不能自愈的，必须在适当的时候进行手术治疗，手术也是治疗肛瘘的根本方法，但是由于肛瘘瘘管的复杂性、复发性，以及发病部位的特殊性，大大增加了肛瘘的治疗难度。为了能够彻底治愈肛瘘，降低其复发率，提高患者的生活质量，肛肠科所有医师也是在不断探索之中。在 "十一五"期间，复杂性肛瘘被列为肛肠科常见病进行重点研究。本文将对近些年来临床治疗肛瘘的常见手术方式以及肛瘘术后护理综述如下：

肛瘘，尤其是复杂性肛瘘的瘘管，由于其走向复杂，分支多且范以术后创面很难做到洁净， 再加上肛瘘手术切口一般不予缝合， 因围较广，加上肛瘘发病部位较特殊， 是人体每日排泄粪便的地方，所此无论是手术方式还是术后换药，对肛肠科医师来说，无疑都是一种挑战。选择手术方式的时候，在彻底清除瘘管，降低复发率的前提下，必须要确保肛周组织完整，保护肛门括约肌功能。近些年临床所采用的常见手术方式主要分两大类：括约肌切断手术以及括约肌保存手术，前者常用的有肛瘘切开引流术以及肛瘘挂线术，后者常用的有置管引流术和隧道式拖线术，但由于临床上的肛瘘有的极其复杂，因此在选择手术的过程中，各种手术方式常常互相结合使用。

1肛瘘切开引流术

该术式是依靠肉芽填充来治疗肛瘘的经典传统术式。术前可予以肛周MRI和肛周B超进行辅助治疗，术中美兰染色剂染色，探针自外口探入内口后，沿瘘管走形将瘘管管道逐层切开，搔刮瘘管壁的坏死组织，敞开引流。适用于低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、皮下瘘、内瘘等，对高位肛瘘切开时必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁[2]。优点是引流通畅，创面修复平整。缺点是新鲜肉芽生长缓慢，愈合时间相对较长。

术后第1d开始熏洗换药，早晚各1次，前期创面脓腐组织较多时可予八二丹等祛腐生肌药外敷于创面。后期腐祛新生，肉芽组织新鲜时可于创面涂抹少许重组人表皮生长因子后外覆百克瑞杀菌消毒引流创面，在创面恢复期涂抹重组人表皮生长因子，促进创面上皮化速度，加速创面彻底愈合，表皮生长因子可以促进创缘的表皮细胞增殖并移行到肉芽组织表面，进而覆盖创面，减少创面感染的机会，抑制肉芽组织生长[3]。百克瑞为生物工程制品， 溶葡萄球菌酶为主要成分，可杀灭金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、绿脓杆菌和大肠杆菌，二者联用，对创面愈合有一定的帮助[4]。

2挂线术

挂线疗法是中医治疗肛瘘一直沿用的传统特色疗法，西方国家将挂线术应用于肛瘘的治疗也是源远流长[5]。机理是利用挂线的紧箍力，阻滞气血、经络，使局部组织坏死，从而达到慢性切开的治疗目的。术前可予以肛周MRI和肛周B超进行辅助治疗，术中美兰染色剂染色，由肛瘘外口轻轻通入软质探针，以左手食指伸入肛管内引导，仔细寻找内口，使探针自内口穿出并拉出于肛门外，在探针一端系一带橡皮筋的丝线，然后将探针连同橡皮筋向外拔出，使橡皮筋贯通瘘道，再提起其两端拉紧，合并一处，用丝线缚扎[6]。适用于高位单纯、复杂性，高低位马蹄形肛瘘。优点是挂线可使创面引流通畅，由于挂线在对创面进行一个慢性切割的时候，断端可随着切割缓慢愈合或被形成的瘢痕组织所固定，因此不会引起肛门失禁，一定程度上保护了肛门括约肌功能。缺点是由于术后1w左右时间内橡皮筋对创面的慢性勒割导致患者术后疼痛程度较大。

术后第1d开始熏洗换药，早晚各一次，由于术后粪便残渣容易沾染到橡皮筋上可能造成创面的污染，因此术后临床上常用生理盐水冲洗管腔及橡皮筋，无需放置引流条，橡皮筋脱落时间一般在12～15d，超过2w不脱落者可适当的进行紧线或者于橡皮筋结扎处放置少许八二丹加快其脱落，橡皮筋脱落后可根据愈合情况继续冲洗1～3d，同时配合垫棉法加速空腔闭合[7]。

近年来，在充分发挥中医挂线疗法优点的前提下，吸收现代外科学的成果，补充了挂线疗法的不足，形成了低位肛瘘切开、高位挂线的"切开挂线疗法"，这一疗法已成为国内治疗肛瘘广泛采用的手术方法[8]。

3隧道式拖线术

20世纪80年代，龙华医院中医外科在国内首次将拖线疗法应用于肛瘘的治疗。术前可予以肛周MRI和肛周B超进行辅助治疗，术中可用美兰染色剂染色，此种方法是在探明瘘管走行后，适当切开外口，刮勺搔刮瘘管内坏死组织，用球头银丝引入10股丝线于管道内，丝线两端打结，呈圆环状，丝线在管道内的长度以小于5cm为宜，若瘘管较长较深，可进行分段拖线，丝线保持松弛状态[9]。该手术方式较适用于低位单纯性，低位复杂性瘘管。优点是无需直接切开皮肤，无需切除过多组织，很好的保护了肛门括约肌功能。

术后第1d开始熏洗换药，早晚各1次，前期管腔内脓腐组织较多，可予生理盐水冲洗后八二丹掺丝线上将其拖入管腔，大约10～14d后，管腔内没有明显的脓性分泌物溢出时，可采用分批拆线的方法将丝线撤除，丝线拆除后可根据创面分泌物干净情况选择冲洗与否，并配合垫棉压迫使空腔闭合。该术式将切开、引流、脱腐、垫棉压迫有效地综合起来，无需将皮肤直接切开，也不用切除太多的肌肉组织，避免了肛门周围组织的损伤[10]。

4置管引流术

该术式是目前治疗高位肛瘘相对微创的手术方式。术前行肛周MRI或者肛周B超确定瘘道的大小、形态和走行，术中注入美兰染色剂染色，根据影像学资料逐个探察瘘管，搔刮管内坏死组织， 打开组织间间隔，贯通腔道，放入合适的引流管（直型胶管、花蕊型导尿管、T型胶管等）[11]。通常以可适当转动为度，先后用双氧水及生理盐水冲洗，确保引流通畅后，将胶管与肛门外周皮肤缝合固定，防止脱落。该术式适用于高位单纯性肛瘘，高位复杂性肛瘘。优点是组织损伤小，愈合快，避免术后肛门失禁、狭窄、畸形等并发症，很好的保护肛门括约肌功能。

术后第 1d起开始熏洗换药，早晚各一次，予以生理盐水冲洗（如分泌物稍有臭味可改用甲硝唑冲洗）。由于运用该术式的患者其瘘管必定较复杂，位置较深，故冲洗后尽可能回抽、吸干管腔内的残余液体，避免新感染源，并告知患者多直立缓行，通常拔管时间约2w，拔管后可配合垫棉压迫疗法以加速创腔闭合[11]。

综上所述，肛瘘是肛管直肠疾病中的常见病，复杂性肛瘘尤其是高位复杂性肛瘘的治疗仍然是外科领域棘手问题之一，治疗的难点在于如何解决肛瘘的根治与保护肛门功能之间的矛盾[12]。科学的选择术式至关重要，在解决肛瘘这个疾病的同时，一定要维护好肛门的正常功能，形态，避免术后肛门畸形，狭窄，失禁等并发症，与此同时，减轻术后疼痛，缩短疗程是未来肛瘘治疗的一个焦点问题。

参考文献：

[1]陆金根.中西医结合肛肠病学[M].中国中医药出版社，2009.5：186-187.

[2]陆金根.中西医结合肛肠病学[M].中国中医药出版社，2009.5：195-197.

[3]祝斌，戴洛.重组人表皮生长因子促进复杂性肛瘘术后创面愈合临床研究[J].中国现代药物应用，2012，6（14）：21-22.

[4]常文萍，关靖.生肌玉红膏与百克瑞联用治疗慢性骨髓炎临床体会[J].天津药学，2008，20（2）：41-42.

[5]McCourtney JS， Finlay IG. Setons in the surgical management of fistula in ano[J].Br J Surg，1995，82：448-452.

[6]张东铭.盆底肛直肠外科理论与临床[M].人民军医出版社，2011，8：463.

[7]史仁杰.肛瘘挂线疗法的焦点问题[J].中华中医药学会第十二次大肠肛门病学术会议：212-217.

[8]陆金根.中西医结合肛肠病学[M].中国中医药出版社，2009.5：196-197.

[9]陆金根，曹永清，何春梅，等.隧道式拖线术治疗单纯性肛瘘的临床研究[J].中西医结合学报，2006，4（2）：140-146.

[10]仲贵香.隧道式拖线术治疗59例难治性肛瘘的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（27）：3798-3800.

[11]曹永清，王琛，潘一滨，等.置管引流术治疗高位肛瘘 21例临床分析及若干问题探索[J]. 上海中医药大学学报，2010，24（5）：36-38.

[12]陈文平，毛宽荣.肛瘘手术进展及临床选择策略[J].结直肠肛门外科，2011，17（6）：418-419.

编辑/申磊