玉米收割机致手外伤损伤的特殊性与手术治疗对策

张春欢 吕莉 邵新中 杨元斐 周伟龙

玉米收割机致手外伤损伤的特殊性与手术治疗对策

张春欢 吕莉 邵新中 杨元斐 周伟龙

目的 探讨玉米收割机致手外伤损伤的特殊性与手术治疗对策。方法 选取治疗的玉米收割机致开放性手外伤患者共66例。患者入院后，医护人员对患者进行统计:本次研究伤者66例，均为玉米收割机所致，其中单纯手外伤60例，合并下肢或全身复合伤5例，下肢损伤1例;患者手术次数最多为7次，最少为1次，平均为2.88次;1例患者未做手术，1例患者受伤经处理后择期手术，2例患者于外院手术后转来我院，其中1例患者入院观察数天后拒绝手术，63例患者急诊手术。结果 66例患者共有58例患者经一次或多次手术最终创面闭合后出院，8例患者在创面愈合前出院。结论 玉米收割机致手外伤是由于操作不当，未按操作规程所引起，伤情复杂，污染严重，手术次数多，住院时间长，致残率高，给患者的经济带来沉重的负担，彻底清除坏死组织、充分通畅引流，根据细菌培养选择敏感的抗生素是控制感染的有效方法。

玉米收割机;损伤特殊性;原因;手术治疗对策;感染

随着社会经济的不断发展及科学技术进步的日益提高，现如今各种农用机器在农业生产中发挥的作用越来越显著，同时，机器致手外伤的机会也随之增加。损伤的机制及特殊性也发生着变化。在骨科急诊病例中，开放性手外伤占有很大比例，这其中很多是农用机器所致。近些年随着玉米收割机的广泛使用，玉米收割机致手外伤越来越多，玉米收割机在加快玉米收割的同时导致了农民手外伤数量的剧增，给家庭和社会带来了沉重的负担，已经引起了全社会的高度关注。因为玉米收割机导致手外伤损伤机制、损伤的程度、致病细菌较传统的外伤处理和手术方法选择有着明显的区别。毁损的性质、组织坏死和感染的程度给临床修复带来了极大的困难，是手外科医生非常棘手的问题。因此针对玉米收割机所致手外伤的损伤机制特点及对手外伤毁损和污染的程度、致病菌的类型进行分析评估，选择相应的对策及手术方法，为玉米收割机致手外伤的处理提供理论依据和方法，达到最大程度保留手的外形和功能的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9至10月来我院就诊玉米收割机致手外伤患者共66例，男50例，女16例;年龄5～78岁，平均年龄41.97岁;其中20岁以下患者2例，20～29岁患者9例，30～39岁患者21例，40～49岁患者13例，50～59岁患者13例，60岁及以上患者8例。其中单纯手外伤60例，合并下肢或全身复合伤5例，下肢损伤1例;受伤在掌指关节以远者为21例，1指4例，2指4例，3指3例，4指7例，5指3例;受伤在腕关节以远(包括腕关节)者有41例，伤及前臂者3例。患者伤后至手术开始时间长为1～12.5 h，平均时长 7.00 h;患者住院天数 4 ～105 d，平均41.3 d;手术次数1～7次，平均2.88次;一次手术者13例，二次手术者14例，三次手术者19例，四次手术者13例，五次手术者1例，六次手术者4例，7次手术者1例，1例患者未做手术;1例患者受伤经处理后择期手术，2例患者于外院手术后转来我院，其中1例患者入院观察数天后拒绝手术，63例患者急诊手术。行1次或多次VSD覆盖术者43例，行皮瓣修复术者22例，行植皮术者29例。

其中对31例进行分泌物培养+药敏，结果显示:单纯铜绿假单胞菌19例，单纯普通变形杆菌2例，铜绿假单胞菌合并普通变形杆菌1例，阴沟肠杆菌3例，肺炎克雷伯菌肺炎亚种1例，脑膜脓毒性金黄杆菌1例，无细菌生长4例。

1.2 治疗方法

1.2.1 伤口清理:早期清创是预防感染和促进伤口愈合的重要措施，应遵循清创术的原则，由外及里，由浅入深地按层次有计划清创，本组病例在臂丛麻醉或指根神经阻滞麻醉或全麻下实施手术。无菌肥皂水冲洗伤口周围皮肤两遍，0.9%氯化钠溶液和3%双氧水冲洗伤口，常规消毒手术区域的皮肤，清除伤口内的异物及坏死组织，尽量保留有可能成活的组织，稀释碘伏液消毒创口，再用0.9%氯化钠溶液进行冲洗。

1.2.2 骨折处理:根据骨折的性质部位，选择合适固定方式针对稳定性骨折采取指板石膏外固定，不稳定骨折可选用克氏针或外固定架或微型钢板等固定材料，无法修复的粉碎性骨折或骨缺失做指截短术，处理残指时尽量保持手指长度。

1.2.3 肌腱与神经的处理:肌腱是手各个关节活动中的传动装置，具有良好的滑动功能。肌腱损伤将导致手活动功能受限。若肌腱较完整，弹性长度可，一期直接缝合，若肌腱质量差或缺损较多或已坏死，一期将坏死的肌腱清除，待创面愈合后可行肌腱移植或转位，或者进行功能重建。

神经损伤应尽早修复，修复愈早，恢复效果愈好。直接缝合无明显张力即一期修复，若张力大或缺损较多，可行旷置，创面愈合后行神经移植再行修复。旷置时将远端修整后，缝合在临近神经侧面外膜开窗处。所有的损伤神经都用8-0以上的无损伤线在显微镜下无张力吻合。

1.2.4 皮肤软组织损伤修复:早期皮肤覆盖是受伤后预防感染和处理深部组织损伤的有效措施。清创后尽可能选择无张力闭合伤口软组织缺损，这样可最大限度保留指骨长度;手指末端缺损较小可选用V-Y皮瓣覆盖创面，手指指被指腹缺损面积较大，则可选取交腹皮瓣进行修复，手掌手背或腕部大面积皮肤缺损可采取采用交腹皮瓣，尺动脉穿支皮瓣、鼻烟窝皮瓣、髂腹股沟皮瓣等。皮肤撕脱伤脱套伤，采取皮肤修薄后原位缝合覆盖VSD材料负压吸引暂时闭合创面;创面条件不好，可将软组织聚拢缝合后，覆盖VSD材料，刺激肉芽生长，后期扩创后根据创面情况，再行皮瓣或植皮等闭合创面。感染的创面可经再次或多次扩创，将坏死的骨质肌腱去除，最终行植皮或皮瓣覆盖创面。

1.3 术后处理 术后复查X线查看内固定位置，抬高患肢利于消肿，及时足量应用抗生素，活血药物等，积极处理疼痛肿胀等并发症，常规换药，术后24～48 h拔出引流条，对于感染的创面，反复多次扩创换药，根据细菌培养结果及时更换敏感的抗生素，控制感染后选取合适的手术方法进一步治疗。

2 结果

2.1 患者治疗转归 本次回顾性分析研究中，66例患者共有58例患者经一次或多次手术最终创面闭合后出院，8例患者在创面愈合前由于个人原因拒绝进一步手术出院。

其中29例植皮患者26例植皮成活可，1例患者植皮后创面少量渗出，骨质外露，行交腹皮瓣修复术，断蒂后创面闭合，2例患者植皮后部分坏死，由于个人原因未进一步治疗。

22例皮瓣修复术后患者18例皮瓣血运好，无红肿及明显渗出，完好覆盖创面;1例患者行尺动脉腕上皮支皮瓣修复术后皮瓣部分坏死，经扩创植皮后植皮成活可，创面得以闭合;1例剔骨皮瓣者皮瓣周围渗出较多，经扩创缝合后伤口闭合;1例交腹皮瓣断蒂后周围渗出较多，取出死骨后创面闭合;1例交腹皮瓣断蒂后皮瓣颜色暗，渗出多，血运差，皮温低，经残端修整后伤口愈合。3例患者经截肢后创面愈合，其截肢平面分别为:腕关节、前臂中下段、股骨远端。上述所有患者均有开放性伤口。

2.2 并发症 由于是机器伤，因此极易造成感染;创伤复杂，导致大多患者肢体或指体缺损，给自身生活造成巨大影响，生活质量极大下降;住院时间长，手术次数多，给患者造成心理上的障碍。

3 讨论

手是结构精细，功能复杂的部位，在人们的日常工作和生活中发挥着及其重要的作用，和外界接触越频繁，手外伤的风险也越高。手受伤后就诊时间的长短直接影响手术效果的好坏，应尽快治疗。通过对患者受伤情况进行分析发现，设备操作条件以及相关安全防护措施不全面是导致农机致开放性手外伤主要原因。患者多未经受相关机械操作培训，过程中违反操作规定及章程，或是患者在选择购买机器过程中，贪图便宜和方便，未选择经过相关质监部门检验达标的产品进而造成受伤事故。部分机械在使用年份较长，维修以及保养情况较差，或是患者在维修保养过程未使用正规零配件也是患者在使用过程中发生机械故障进而导致事故的间接原因。

职业伤害的发生与人的因素、工作地点、生产设备、工作性质及安全管理系统等物理和社会因素有关。而且这些因素的影响强度因时间和企业的类型不同而有很大差异［1］。加强对农机操作人员，特别是年轻人的安全防护教育，进行机器性能、结构和操作规程的专业培训。定期搞好机器检测及维修，保证机器的重要零部件的完好。启动后，若检修必须熄火。操作机器时要挤紧衣袖裤腿，戴好口罩。作物把一旦卷进机器，不能用力拉拽，否则会轧伤手臂，更不能坐在机器上或用脚拖踹机器。机器需要调整或排除故障时，都必须要停机。增加机器防护装置，确保安全。夜间工作时应有照明和信号提醒措施。工作时注意劳逸结合，连续工作切不宜时间过长，切不能过度疲劳，且工作前不应饮酒，国内外作者认为饮酒是职业伤害的重要因素之一［2，3］。

对于玉米收割机致手外伤严重者最主要的是覆盖创面，为后期的功能修复做准备。选择植皮或皮瓣要根据创面的情况。创面小无骨质肌腱外露者可行皮片移植覆盖创面。但如果创面部位经常摩擦，尽量选择皮瓣。创面大、深层组织外露者必须行皮瓣覆盖。本研究中22例患者经皮瓣修复后覆盖创面。为交腹皮瓣，髂腹股沟皮瓣，鼻烟窝皮瓣，尺动脉腕上皮支皮瓣，剔骨皮瓣，大腿转移皮瓣等。3例患者受伤严重，感染严重，经截肢后创面愈合，其截肢平面分别为:腕关节、前臂中下段、股骨远端。交腹皮瓣与髂腹股沟皮瓣均为带蒂皮瓣，需二次断蒂，鼻烟窝皮瓣，尺动脉腕上皮支皮瓣一次手术便可覆盖创面，较交腹皮瓣与髂腹股沟皮瓣较少了手术次数，缩短了住院时间，减轻了患者负担。但皮瓣的选择要根据创面的位置，在多种皮瓣可供选择的时候尽量选择创伤小、安全程度高的一种。

由于机械挤压伤、绞伤致使组织挫灭严重，失活组织分辨不清，清创不彻底，是造成开放性手外伤术后感染的主要原因。创缘皮肤张力大，局部血运差也是造成感染的原因之一［4］。玉米收割机本身机器上有机油，污染重，受伤时手部沾染大量机油、秸秆、玉米粒等污染物，这些都是造成术后感染的重要原因。开放性伤口在空气中暴露的时间越长，受到感染机会也越大，同时受伤组织局部结构破坏，抗感染能力大大降低，因此伤后时间与术后感染有显著的关系。有报道指出手术持续时间愈长，术后感染率愈高。手术部位长时间暴露于空气中，可使创面的细菌数量增多，同时长时间牵拉使伤口组织损伤加重，造成局部抵抗力下降，再有手术持续时间越长，可能造成出血越多，麻醉时间也相应越长，致使机体抵抗力下降，感染机会大大增加。抗菌素使用种类与感染有关，种类越多，感染率越高，因此要严格合理的应用抗生素，绝不能过分依赖抗生素，更不能滥用抗生素［5］。

综上所述，玉米收割机致手外伤是由于操作不当，未按操作规程引起，创伤大，伤情复杂，污染严重，手术次数多，住院时间长，致残率高，给患者的经济带来沉重的负担，承担着巨大的精神压力，应引起全社会的关注;在急诊处理中，严格按照手外伤的处理原则进行清创处理，有针对性的采取多次扩创、VSD覆盖及皮片和皮瓣移植的方法，最大限度保留的外形及手的功能;彻底清除坏死组织、充分通畅引流，根细菌培养选择敏感的抗生素是控制感染的有效方法;生产厂家要加强机器防护装置。加强对玉米收割机操作人员，特别是年轻人的安全防护教育，进行机器性能、结构和操作规程的专业培训。搞好机器检测及维修，保证机器的重要零部件的完好。工作时注意劳逸结合，连续工作切不宜时间过长，切不能过度疲劳。开展医疗卫生知识宣讲，以提高人民群众对自身安全的重视程度，减少事故的发生。

1 Krug EG，Sharma GK，Lozano R.The global burden of injuries.Am J Public Health，2000，90:523-526.

2 王正球.农机致伤的预防和急救.湖南农业，1999，48:28.

3 Wells S，Macdonald S.The relationship between alcohol consumption patterns and car，work，sports and home accidents for different age groups.Accid Anal Prev，1999，31:663-665.

4 刘铭然，钟书强，孔瑞枫.开放手外伤术后感染8例原因分析.中外医疗，2011，30:84.

5 尚磊，严金燕.开放性创伤清创术后创口感染的影响因素分析.中华医院管理杂志，1996，12:542-543.

R 619.5

A

1002－7386(2015)21－3245－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.014

050051 石家庄市，河北医科大学第三医院手外科

吕莉，050051 石家庄市，河北医科大学第三医院;

E-mail:budinglvli@163.com

2015－05－21)