评价可弯曲内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断价值

戴 钰，田 庆，杨 震，赵 微，王慧霜，胡绍辉，陈良安

解放军总医院 呼吸内科，北京 100853

评价可弯曲内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断价值

戴 钰，田 庆，杨 震，赵 微，王慧霜，胡绍辉，陈良安

解放军总医院 呼吸内科，北京 100853

目的评价可弯曲内科胸腔镜对不明原因胸腔积液病因诊断的应用价值。方法回顾性分析本院呼吸内科2010年1月-2014年9月行可弯曲内科胸腔镜检查的不明原因胸腔积液患者40例的临床诊断资料。结果40例中37例完成可弯曲内科胸腔镜检查，其中镜检病理诊断胸膜转移性肿瘤15例，恶性胸膜间皮瘤7例，结核性胸膜炎4例，类风湿关节炎合并胸腔积液1例，非特异性炎症5例，病理诊断不明5例。可弯曲内科胸腔镜病理诊断阳性率为86.5%。所有患者均无严重并发症发生。结论可弯曲内科胸腔镜检查是一种安全有效地诊断不明原因胸腔积液的方法。

可弯曲内科胸腔镜；胸腔积液；诊断

胸腔积液是临床上常见的呼吸系统疾病，经CT或B超即能明确诊断。但临床上对于引起胸腔积液的病因诊断较为困难，即使经过反复的胸腔穿刺和(或)闭式胸膜活检，仍有25% ～ 40%的胸腔积液患者找不到明确病因[1-2]。对于这部分患者，往往需要进一步行有创检查获取病理资料以明确诊断。可弯曲内科胸腔镜即为一种可由呼吸内科医师在局麻下进行的有创诊疗技术，能对患者进行直视下胸膜活检，大大提高了胸腔积液的病因诊断水平。本文对40例经常规检查无法明确病因的胸腔积液患者行可弯曲内科胸腔镜检查，以探讨内科胸腔镜的诊断价值。

资料和方法

1 临床资料 收集2010年1月- 2014年9月在本院呼吸内科住院治疗并接受可弯曲内科胸腔镜检查的患者40例，其中男性26例，女性14例，年龄32 ～ 76(54.6±10.4)岁。胸腔积液位于左侧11例，右侧23例，双侧6例。胸腔积液性质为血性16例(40%)，黄色24例(60%)。从出现症状到接受胸腔镜检查的间隔时间为6 d ～ 2年，平均(96±146) d。基础疾病高血压9例，冠心病2例，慢性乙型肝炎2例，慢性阻塞性肺疾病1例。40例患者均符合以下条件：1)经CT或B超检查确诊有胸腔积液；2)胸腔积液生化检查符合渗出液标准；3)行常规检查(胸腔积液常规、胸腔积液生化、腺苷脱氨酶、癌胚抗原及胸水细胞学、痰细胞学等)不能明确诊断；4)无凝血功能异常、严重心血管疾病、持续不能控制的咳嗽等，能够耐受胸腔镜检查；5)签署知情同意书。

2 仪器 可弯曲内科胸腔镜为Olympus生产的LTF-240型电子胸腔镜，包括硬质杆部和可弯曲尖端。配套设备包括：EV IS-240光源和电视系统、胸部穿刺套管、活检钳、胸腔闭式引流胸壁套管和闭式引流瓶等。

3 检查方法 1)术前准备：检查前均行心电图、凝血功能检查确保正常；高血压患者血压控制稳定；术前24 h内行胸部B超检查了解胸腔积液及胸膜粘连情况，并定位最佳穿刺点。2)操作过程：所有检查均在局麻下进行，患者取健侧卧位，以1%利多卡因自皮下至胸膜层逐层麻醉，于穿刺点处行1 cm左右切口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，经套管将胸腔镜置入胸膜腔。切口选择在患侧腋中线或腋后线5 ～ 8肋间，多于6 ～7肋间进镜，仅1例因常规入口脏壁粘连不能入镜，改从胸腔闭式引流口入镜。进镜后缓慢吸除胸水，钝性分离粘连带，充分暴露视野后旋转胸腔镜，按内前上后下顺序仔细观察胸腔。若有明显病变则在病变处多点钳取活检，若无明显病变则沿肋骨上缘多点活检以避免损伤血管神经。术后退出胸腔镜，置入胸腔闭式引流管，拔除穿刺套管，缝合固定后连接胸腔闭式引流瓶。术中全程监测血压、呼吸、心率及血氧饱和度。

结 果

1 病理结果 40例中3例因胸膜严重粘连无法松解而未取活检。剩余37例组织病理结果：胸膜转移性肿瘤15例(40.5%)(其中肺腺癌转移14例，不明原发灶黏液腺癌转移1例)，恶性胸膜间皮瘤7例(18.9%)，结核性胸膜炎4例(10.8%)，类风湿关节炎合并胸腔积液1例(2.7%)，非特异性炎症5例(13.5%)，病理诊断不明5例(13.5%)。经可弯曲内科胸腔镜胸膜活检明确病理诊断者为86.5%。见表1。

2 肉眼所见镜下表现 胸膜转移性肿瘤15例中血性胸腔积液7例，黄色胸腔积液8例；镜下出现弥漫或散发灰白色结节8例，白色斑片状改变3例，胸膜部分粘连9例。恶性间皮瘤7例中血性胸腔积液3例，黄色胸腔积液4例；镜下出现弥漫性或多发小结节3例，灰白色凸起1例，脏壁部分粘连3例，无明显异常2例。结核性胸膜炎4例，血性胸腔积液1例，黄色胸腔积液3例；镜下3例表现为弥漫性粟粒样结节，1例表现为斑片状白苔样病变，2例合并部分胸膜粘连。类风湿关节炎合并胸腔积液1例为黄色胸腔积液，镜下表现基本正常。胸腔积液性质与胸腔积液病因良恶性情况见表2。

3 并发症 40例均能良好耐受内科胸腔镜检查，术中生命体征稳定，无明显并发症。术后并发症主要为切口处疼痛，其中22例(55%)需要药物止痛。其他并发症为发热6例(15%)、恶心呕吐6例 (15%)、皮下气肿1例(0.25%)，均不需特殊治疗或仅予对症治疗即可好转。

4 随访 对经胸腔镜诊断为非特异性炎症的5例进行随访，3例予以诊断性抗结核治疗后好转，1例病情发展，再次活检病理诊断为胸膜滑膜肉瘤，1例失访。

表1 可弯曲内科胸腔镜镜检病理诊断结果Tab. 1 Pathological diagnosis after semirigid thoracoscopy (n, %)

表2 胸腔积液性质与胸腔积液病因良恶性情况Tab. 2 Characteristics and diagnosis of pleural effusions (n)

讨 论

胸腔积液病因繁多，临床常见有恶性肿瘤、结核性胸膜炎、肺炎旁积液等。不同病因产生的胸腔积液治疗方案及预后不同，故明确胸腔积液病因对于临床诊治十分重要。对于经胸腔积液常规和生化检查、胸腔积液细胞学、胸腔穿刺及闭式胸膜活检等常规方法仍无法明确病因的病例，往往需行进一步胸腔镜检查。

本组37例完成内科胸腔镜检查的患者最终诊断为恶性22例(59.4%)，其中胸膜转移性肿瘤15例(40.5%)，恶性胸膜间皮瘤7例(18.9%)。15例转移性肿瘤中14例来为肺癌，1例为来源不明的黏液腺癌。对于转移性胸膜瘤，最常见的原发灶为肺癌及乳腺癌[3]。本组病例未见乳腺癌转移，考虑与本研究病例数较少，本院乳腺癌患者多在外科或肿瘤科就诊，且多不依赖胸腔镜病理诊断有关。本组病例恶性胸膜间皮瘤为第二常见的恶性胸腔积液病因，该病发病率呈逐年上升趋势，不仅不易诊断，还不易与腺癌转移相鉴别。胸腔积液细胞学检查可以诊断约60%的恶性胸膜疾病，但对恶性间皮瘤的阳性率＜20%[3-4]。本组7例恶性间皮瘤中有3例胸腔积液细胞学回报可见可疑腺癌细胞，因临床高度怀疑恶性间皮瘤行内科胸腔镜活检，取病理行免疫组化后确诊。故内科胸腔镜在恶性胸膜间皮瘤的诊断中，尤其是在与腺癌胸膜转移的鉴别诊断中起重要作用。鉴于恶性胸膜瘤与转移性胸膜瘤的治疗和预后均不同，对于临床高度怀疑恶性胸膜间皮瘤的患者，即使胸腔积液细胞学考虑腺癌胸膜转移，也应考虑行内科胸腔镜病理确诊。

本组37例完成内科胸腔镜检查的患者最终诊断为良性10例(27%)，其中非特异性炎症5例(13.5%)；结核性胸膜炎4例(10.8%)；类风湿关节炎合并胸腔积液1例(2.7%)。经胸腔镜病理诊断为非特异性炎症的患者临床上需要进一步随访。Venekamp等[5]对75例经胸腔镜病理诊断为非特异性炎症的患者进行随访示，91.7%的患者呈现良性病程，8.3%的患者进展为恶性，最终25%的患者临床诊断为特发性胸膜炎。本组5例经胸腔镜诊断为非特异性炎症的患者中，3例结合临床表现予以诊断性抗结核治疗，1例随访中病情发展，再次活检病理诊断为胸膜滑膜肉瘤，1例失访。遗憾的是，本组3例呈现良性病程的非特异性炎症患者，因为临床无法排除结核性胸膜炎而给予了抗结核药物干预，故3例患者的临床症状好转究竟是因为抗结核药物的作用还是非特异胸膜炎的自然病程发展尚不能确定，我国的非特异胸膜炎确切发病率尚需进一步研究验证。

本组所有患者的诊断均靠活检病理，胸腔镜镜下表现不能作为确诊依据，但镜下的特征性的表现有一定提示性。镜下弥漫性粟粒样结节改变高度提示结核性胸膜炎，本组37例有3例出现弥漫性粟粒样结节改变，3例病理均为结核性胸膜炎。镜下出现弥漫或散在灰白色结节提示恶性可能性大，本组12例镜下表现为灰白色结节，9例为恶性。此外，即使镜下无结节或新生物，甚至表现基本正常，也不能作为排除恶性病变的依据。本组7例恶性间皮瘤中有2例镜下表现基本正常，1例仅部分纤维粘连；14例肺腺癌胸膜转移中，有3例无新生物，仅表现为胸膜纤维粘连；1例黏液腺癌胸膜转移镜下表现基本正常。在明确诊断的32例患者中，镜下出现红色胸腔积液13例，其中10例(76.9%)为恶性，3例(23%)为良性；黄色胸腔积液19例，其中12例(63.2%)为恶性，7例(36.8%)为良性，两者无统计学差异，即胸腔积液性质对胸腔积液病因无提示作用。

本研究可弯曲内科胸腔镜最终病理诊断阳性率为86.5%，与文献报道的60% ～ 100%相符，与外科胸腔镜诊断阳性率相当[6-9]。影响本研究诊断阳性率的因素主要有以下几点：1)本组共37例不明原因胸腔积液患者成功实施内科胸腔镜检查，病例总数较少。Agarwal等[10]的荟萃分析纳入了17篇文章共755例患者，得到的合并阳性率为91%，当剔除6篇样本量＜30例的文章后，不仅合并阳性率升至95%，异质性也有显著降低，提示诊断阳性率与样本量相关。2)本研究使用的内科胸腔为可弯曲内科胸腔镜。内科胸腔镜分为硬质内科胸腔镜和可弯曲内科胸腔镜，可弯曲内科胸腔镜虽然更灵活，活动空间更大，但因其活检钳直径较小，取得的标本样本较少[11]。本研究5例病理诊断不明的患者中有2例考虑与病例标本取样较少有关。3)本组患者从出现症状到接受胸腔镜检查平均间隔时间为(96±146) d，病程较长，出现纤维化及胸膜粘连的病例较多。部分疾病尤其是结核所致胸腔积液，早期胸膜多为急性炎症改变，之后出现特异性粟粒样结节，此时行胸腔镜活检阳性率高，随着病情进展，胸膜出现粘连纤维化，不仅限制观察部位，而且特异性改变消失，降低了诊断阳性率[12]。本组4例诊断为结核性胸膜炎的患者，病程均在90 d内，3例镜下表现为典型粟粒样结核病变的患者，病程平均(31.7±24.7) d，1例镜下表现为斑片状白苔样病变的患者，病程为90 d，这种镜下特征差异与疾病的进展特点相符。但因本组病例数较少，内科胸腔镜检查阳性率与疾病病程进展的关系尚需进一步研究验证。

本组40例术中及术后无一例出现如脓胸、重度出血、持续性气漏及复张性肺水肿等严重并发症。文献报道可弯曲内科胸腔镜严重并发症的发生率约为1.5%，低于硬质内科胸腔镜[10]。此外，本组有3例(7.5%)入镜后发现胸膜粘连紧密无法松解而未能完成胸腔镜检查及活检，符合文献报道的6% ～ 13%[11-14]。虽然所有患者术前均行B超检查，但术前B超仅能准确判断83.8%的胸膜粘连情况[13]，且B超检查仅能明确胸膜粘连的位置及范围，而不能明确胸膜粘连的严重程度，故此种情况尚不能完全避免。Willendrup等[14]认为，此种情况使患者产生不适感、增加了患者费用并延迟了诊断时间，应归为内科胸腔镜的并发症。此3例的后续诊治中有2例接受了B超或CT引导下胸膜穿刺活检术，病理诊断为非小细胞癌(1例腺癌，1例免疫表型不典型)，提示多种有创检查方式联合应用能够提高胸腔积液的病因诊断率。

综上所述，可弯曲内科胸腔镜检查是一种安全有效地诊断不明原因胸腔积液的方法。对于临床经常规检查不能确诊的胸腔积液患者，应优先考虑行内科胸腔镜检查。

1 Rodriguez-Panadero F， Janssen JP， Astoul P. Thoracoscopy：general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion［J］. Eur Respir J， 2006， 28（2）： 409-421.

2 Prabhu VG， Narasimhan R. The role of pleuroscopy in undiagnosed exudative pleural effusion［J］. Lung India， 2012， 29（2）：128-130.

3 Gao BA， Zhou G， Guan L， et al. Effectiveness and safety of diagnostic flexi-rigid thoracoscopy in differentiating exudative pleural effusion of unknown etiology： a retrospective study of 215 patients ［J］. J Thorac Dis， 2014， 6（5）： 438-443.

4 American Thoracic Society. Management of malignant pleural effusions［J］. Am J Respir Crit Care Med， 2000， 162（5）：1987-2001.

5 Venekamp LN， Velkeniers B， Noppen M. Does `idiopathic pleuritis’exist? Natural history of non-specific pleuritis diagnosed after thoracoscopy［J］. Respiration， 2005， 72（1）： 74-78.

6 Rahman NM， Ali NJ， Brown G， et al. Local anaesthetic thoracoscopy： British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010［J］. Thorax， 2010， 65（S2）：ii54-ii60.

7 Sasada S， Kawahara K， Kusunoki Y， et al. A new electrocautery pleural biopsy technique using an insulated-tip diathermic knife during semirigid pleuroscopy［J］. Surg Endosc， 2009， 23（8）：1901-1907.

8 Thangakunam B， Christopher DJ， James P， et al. Semi-rigid thoracoscopy： initial experience from a tertiary care hospital［J］. Indian J Chest Dis Allied Sci， 2010， 52（1）：25-27.

9 Mohan A， Chandra S， Agarwal D， et al. Utility of semirigid thoracoscopy in the diagnosis of pleural effusions： a systematic review［J］. J Bronchology Interv Pulmonol， 2010， 17（3）：195-201.

10 Agarwal R， Aggarwal AN， Gupta D. Diagnostic accuracy and safety of semirigid thoracoscopy in exudative pleural effusions： a metaanalysis［J］. Chest， 2013， 144（6）：1857-1867.

11 Rozman A， Camlek L， Marc-Malovrh M， et al. Rigid versus semirigid thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease： A randomized pilot study［J］. Respirology， 2013， 18（4）： 704-710.

12 姚小鹏，李强，白冲，等.224例胸腔积液胸腔镜检查术分析［J］.中国内镜杂志，2006，12（2）：191-193.

13 Wei B， Wang T， Jiang FS， et al. Use of transthoracic ultrasound to predict pleural adhesions： a prospective blinded study［J］. Thorac Cardiovasc Surg， 2012， 60（2）： 101-104.

14 Willendrup F， Bodtger U， Colella S， et al. Diagnostic accuracy and safety of semirigid thoracoscopy in exudative pleural effusions in Denmark［J］. J Bronchology Interv Pulmonol， 2014， 21（3）：215-219.

Semirigid thoracoscopy in unexplained pleural effusions: An analysis of 40 cases

DAI Yu, TIAN Qing, YANG Zhen, ZHAO Wei, WANG Huishuang, HU Shaohui, CHEN Liang'an
Department of Respiratory Medicine, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

CHEN Liang'an. Email: chenliangan301@163.com

ObjectiveTo evaluate the diagnostic accuracy and safety of semirigid thoracoscopy in unexplained pleural effusions.MethodsClinical data about 40 patients who underwent semirigid thoracoscopy for unexplained pleural effusion from January 2010 to September 2014 in Chinese PLA General Hospital were retrospectively evaluated.ResultsOf the 40 patients, semirigid thoracoscopy were completed in 37 cases. Of these 37 cases, 15 were pathologically diagnosed with malignant tumor metastases, 7 with mesothelioma, 4 with tuberculous pleuritis, 1 with rheumatoid arthritis related pleural effusion, 5 with non-specific pleuritis, and 5 were still pathologically undetermined. The diagnostic accuracy of semirigid thoracoscopy was 86.5%. No major complication occurred in patients during the procedure.ConclusionSemirigid thoracoscopy is a safe and accurate tool for undiagnosed pleural effusions.

semirigid thoracoscopy; pleural effusion; diagnosis

R 561.3

A

2095-5227(2015)06-0583-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.017

时间：2015-03-12 08:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150312.0838.001.html

2014-12-17

戴钰，女，在读硕士。研究方向：肺部肿瘤。Email: ka ren2003dy@163.com

陈良安，男，主任医师，博士生导师。Email: chenlianga n301@163.com