99Tcm-HL91乏氧细胞分子显像对甲状腺冷结节的诊断价值

杨 帆，袁卫红

（1.泸州医学院附属医院放射科，四川 泸州 646000；2.昆明医科大学第二附属医院核医学科，云南 昆明 650000）

99Tcm-HL91乏氧细胞分子显像对甲状腺冷结节的诊断价值

杨 帆1，袁卫红2

（1.泸州医学院附属医院放射科，四川 泸州 646000；2.昆明医科大学第二附属医院核医学科，云南 昆明 650000）

目的：探讨99Tcm-HL91乏氧细胞分子显像对甲状腺冷结节的诊断价值。方法：对30例99TcmO4-甲状腺扫描提示为冷结节的患者术前行99Tcm-HL91早（10 min）、中（2 h）、晚（4 h）三时相显像，对显像结果进行定性和半定量分析，并对照病理结果。30例中，经病理或细针穿刺活检证实恶性病变18例，良性病变12例。结果：根据病理检查结果，99Tcm-HL91乏氧细胞定性诊断的灵敏度、特异度及准确度分别为88.9%（16/18）、83.3%（10/12）、86.7%（26/30）。半定量分析：延迟4 h诊断的灵敏度、特异度及准确度分别为94.4%（17/18）、91.7%（11/12）、93.3%（28/30）；良性组与恶性组三时相的靶本比值（T/N）、早期摄取比值（ER）、延迟2 h摄取比值（DR1）、延迟4 h摄取比值（DR2）差异均有统计学意义，良性组与恶性组的延迟2 h滞留指数（RI1）差异无统计学意义，延迟4 h滞留指数（RI2）差异有统计学意义。结论：99Tcm-HL91乏氧细胞分子显像对甲状腺孤立冷结节良恶性的鉴别诊断有一定的临床价值；半定量分析较定性分析更能准确鉴别结节性质；延迟4 h显像较2 h更能提高诊断的灵敏度、特异度和准确度。

甲状腺结节；99Tcm-HL91；乏氧显像；放射性核素显像

甲状腺冷结节是甲状腺结节核素显像最常见的表现形式，占80%～90%［1］。甲状腺冷结节的恶变几率较高，尤其是孤立冷结节，可达20%［2］。目前，临床上对甲状腺冷结节性质的判断已取得很大进展，但仍有不足，因此寻找更为理想的方法是目前函待解决的问题，也是肿瘤核医学的研究热点之一。国内外研究将99Tcm-HL91应用于心脑血管和肿瘤的乏氧显像方面已取得了较大成果［3-4］，肿瘤方面主要用于肺癌的诊断［5］，而将99Tcm-HL91用于甲状腺冷结节良恶性的诊断，目前鲜有报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集因颈部包块来昆明医科大学第二附属医院行99TcmO4-甲状腺静态显像提示为冷结节的患者30例，其中男8例，女22例；年龄20～76岁，平均（46.24±13.17）岁；病程1周～7年。恶性病变18例，良性病变12例；均经病理或细针穿刺活检证实。患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Infinina VChawkeye 4 SPECT-CT，配置低能高分辨力准直器。99TcmO4-由成都中核高通同位素股份有限公司提供的99Mo-99Tcm发生器制备，放射化学纯度＞98%，发生器淋洗效率＞90%。HL91标记化合物药盒由北京欣科思达股份有限公司提供，显像剂的标记严格按说明书操作，标记率均＞95%。

30例99TcmO4-显像48 h后，经肘静脉注射99Tcm-HL91 370 MBq（10 mCi）后分别于10 min（早期）、2 h（中期）及4 h（延迟）行平面显像，颈部伸展以充分暴露甲状腺，探头尽量靠近颈部。平面显像使用单探头采集前位像，矩阵128×128，采集计数为500 Kcounts，放大倍数2倍，窗宽20%，能峰140 KeV。

1.3 图像分析 ①定性分析：由2名以上有经验的医师共同阅片。阳性标准为冷结节处有99Tcm-HL91填充或部分填充，其色阶高于邻近至少1个等级，肉眼可见，且延迟显像放射性无明显消退或较前增强；阴性标准为99Tcm-HL91显像剂在冷结节处不填充或填充但延迟显像放射性明显消退。②半定量分析：利用ROI技术分别于早期和延迟影像上甲状腺结节处、对侧正常甲状腺组织和甲状腺下本底区勾画同样大小的ROI，并测算出ROI内的平均计数值（总放射性计数值/总像素值），分别计算出病变区与对侧正常甲状腺组织的摄取比值，即靶本比值（T/N）及早期摄取比值（ER）和延迟摄取比值（DR）、滞留指数（RI）。ER=（早期10 min结节计数-本底）/（正常组织计数-本底），DR1=（延迟2 h结节计数-本底）/（正常组织计数-本底），DR2=（延迟4 h结节计数-本底）/（正常组织计数 -本底），RI1=（DR1-ER）/ ER×100%，RI2=（DR2-ER）/ER×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 11.5软件处理数据，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 定性分析 将99Tcm-HL91三时相显像的结果分别与病理活检结果对照。99Tcm-HL91显像对甲状腺冷结节诊断的灵敏度、特异度及准确度分别为88.9%（16/18）、83.3%（10/12）、86.7%（26/30）（表1）。

表1 99Tcm-HL91显像定性分析结果与病理结果对照 例

2.2 半定量分析

2.2.199Tcm-HL91三时相显像良、恶性组的T/N值比较（表2） 三时相良性组与恶性组的T/N值比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。良性组三时相的T/N值两两比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。恶性组延迟4 h的T/N值与10 min和2 h比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；10 min与延迟2 h的T/N值差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组99Tcm-HL91显像三时相T/N值比较（±s）

表2 2组99Tcm-HL91显像三时相T/N值比较（±s）

组别 例数 T/N值10 min 2 h 4 h良性组 12 0.90±0.12 0.92±0.11 0.93±0.16恶性组 18 1.17±0.22 1.41±0.39 1.86±0.58

2.2.299Tcm-HL91显像良、恶性组的ER、DR值组间比较（表3） 良性组与恶性组的ER、DR1、DR2值组间比较差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。良性组、恶性组的ER、DR1、DR2与对应三时相T/N值的组内比较（表2，3），差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 99Tcm-HL91显像良恶组早期和延迟摄取比值（ER、DR）比较（±s）

表3 99Tcm-HL91显像良恶组早期和延迟摄取比值（ER、DR）比较（±s）

组别 例数良性组 12 0.77±0.27 0.83±0.22 0.86±0.37恶性组 18 1.37±0.46 1.97±0.91 3.13±1.50 ER DR1 DR2

以恶性组x-s为鉴别甲状腺冷结节良恶性的阈值，则ER诊断的灵敏度、特异度及准确度分别为77.8%（14/18）、66.7%（8/12）、73.3%（22/30）；DR1分别为 88.9%（16/18）、83.3%（10/12）、86.7%（26/30）；DR2分别为94.4%（17/18）、91.7%（11/12）、93.3%（28/30）。2.2.399Tcm-HL91显像良、恶性组RI比较（表4） 良性组与恶性组的RI1差异无统计学意义（P＞0.05），RI2差异有统计学意义（P＜0.05）；良性组的RI1与RI2差异无统计学意义（P＞0.05），恶性组的RI1与RI2差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 99Tcm-HL91显像良、恶性组滞留指数（RI）比较（±s）

表4 99Tcm-HL91显像良、恶性组滞留指数（RI）比较（±s）

组别 例数良性组 12 0.16±0.34 0.16±0.36恶性组 18 0.46±0.49 1.41±1.21 RI1 RI2

3 讨论

近年来，乏氧显像在肿瘤诊断中引起了广泛的重视。乏氧显像剂分为硝基咪唑类和非硝基咪唑类。HL91作为非硝基咪唑类的一种，经国内外大量动物实验及初步临床应用表明［6］，其显像具有更好的图像质量及灵敏度、特异度、准确度，且无细胞毒性，是一种新型的乏氧组织显像剂。

本文通过对甲状腺冷结节99Tcm-HL91显像的研究，得到了以下几点体会。

图1 女，22岁，发现颈部包块2个月余，甲状腺乳头状癌 图1a 99TcmO4-显像示右叶甲状腺上极冷结节（箭头） 图1b 99Tcm-HL91显像10min，可见“冷结节”处放射性充填 图1c 2h，放射性稍减淡 图1d 4 h，放射性又逐渐增浓，诊断为阳性，结节与对侧正常甲状腺组织的早期、延迟2 h、延迟4 h摄取比分别为1.87、2.11、2.98 图1e 镜下可见分化良好的柱状上皮呈乳头状突起，核清晰伴嗜酸性细胞浆，另可见同心圆的钙盐沉积（HE×200） 图2 女，64岁，病程8年余，甲状腺瘤伴囊性变 图2a 99TcmO4-显像示左叶甲状腺中下份外侧冷结节（箭头）图2b～2d 99Tcm-HL91显像10 min、2 h及4 h该冷结节处均未见放射性充填，即为阴性，结节与对侧正常甲状腺组织的早期、延迟2h、延迟4h摄取比分别为0.16、0.26、0.20 图2e 镜下，镜下可见瘤细胞小，大小一致，分化好，间质呈囊性改变（HE×200）

3.199Tcm-HL91显像的诊断效能 对非特异性肿瘤阳性显像剂，目前研究较多、较透彻的是99Tcm-MIBI，但关于其对甲状腺结节良、恶性鉴别及随访的价值存在着较多争议［7-8］，较普遍的观点认为99Tcm-MIBI甲状腺显像敏感度高、特异度低。本研究对30例甲状腺冷结节患者行99Tcm-HL91显像，定性分析提示诊断的灵敏度为88.9%，准确度为86.7%，特异度为83.3%；半定量分析延迟4 h的灵敏度为94.4%，准确度为93.3%，特异度为91.7%。由此可见99Tcm-HL91显像对甲状腺结节性质具有较高的准确率，这与王社教等［9］对甲状腺单发结节患者70例行99Tcm-HL91乏氧显像的结果相比略高，可能与研究对象的选择有关。本研究以99TcmO4-显像提示为冷结节的患者作为研究对象，而冷结节是甲状腺结节中恶变可能性最大的一类，因此存在较高的阳性率，且本研究例数较少，故每一例的偏差都会对试验结果造成一定影响。

本研究也存在假阳性与假阴性：18例中有1例乳头状癌和1例滤泡状癌呈阴性。乳头状癌病理结果示：结节性甲状腺肿，伴腺瘤形成，部分乳头状细胞呈不典型增生；病理科医师将其归为良性病变或交界性病变，外科医师视其为恶性病变，手术时会扩大切除范围，本研究将其归为恶性病变。滤泡状癌病理结果提示癌细胞大小一致、分化好，未见明显核分裂。因此，2例阴性可能与病变发现较早及癌细胞分化较好有关。12例良性结节中亦有2例阳性（1例甲状腺瘤，1例慢性淋巴细胞性甲状腺炎），可能与结节较大、发病时间较长有关；也有实验［10］表明，几乎所有的实体肿瘤中均有乏氧细胞存在，这也是形成假阳性的一个原因。

3.2 半定量分析方法 定性分析由2名以上有经验的医师共同阅片，根据阳性和阴性标准判断冷结节的良恶性，主观性较强，诊断的准确性不如半定量分析方法，这在较多的文献中均有报道［11-12］。本研究以T/N、ER、DR、RI为半定量分析指标对99Tcm-HL91显像进行全面评价。

3.2.1 T/N 三时相2组间T/N值差异均有统计学意义。另外，分别对良性组和恶性组三时相的T/N值进行单因素方差分析，结果显示良性组三时相的T/N值比较差异无统计学意义；恶性组4 h T/N值与10 min和2 h比较差异均有统计学意义，10 min和2 h的T/N值比较差异无统计学意义，延迟4 h说明良性病变对99Tcm-HL91的摄取不会随着时间的推移而增强，而对于恶性病变，其T/N值呈逐渐增高的趋势。这是判断结节良恶性的理论基础。这种肿瘤摄取机制与Chapman等［13］研究相同，与乏氧组织和正常组织对99Tcm-HL91的摄取和清除率存在差别有关。

本研究以恶性组T/N值的x-S为鉴别甲状腺冷结节良恶性的阈值，以延迟4 h的诊断结果为最终结果，则半定量分析的诊断灵敏度、准确度和特异度均较定性分析高，差异有统计学意义。另外，延迟相的诊断灵敏度、准确度和特异度均较早期相高，以延迟4 h明显，因此，推荐临床上以延迟4 h恶性组T/N值的-S为诊断阈值。

3.2.2 ER、DR 对于半定量分析方法，一些文献资料［11，14-15］采用ER与DR代替T/N进行分析。本研究良性组与恶性组的ER、DR与三时相的T/N间差异无统计学意义。因此，ER与DR值与T/N值在半定量分析时具有相似的临床意义。

3.2.3 RI 本研究良性组与恶性组的RI1差异无统计学意义，而RI2差异有统计学意义，进一步表明：延迟4 h显像对于临床诊断更有意义；良性组RI1与RI2差异无统计学意义，恶性组RI1与RI2差异有统计学意义，这与良恶性病变对99Tcm-HL91的摄取与清除机制有关，即恶性肿瘤细胞生长迅速，代谢快，耗氧量大，乏氧细胞较多，因此对99Tcm-HL91的亲和力较强。

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The value of99Tcm-HL91 molecular imaging of hypoxic cell in diagnosis of thyroid cold nodules

YANG Fan，YUAN Weihong.Affiliated Hospital of Luzhou Medical University，Luzhou，646000，China.

Objective：To evaluate the diagnostic value of99Tcm-HL91 molecular imaging of hypoxic cell in diagnosis of thyroid cold nodules.To evaluate the value of molecular imaging of hypoxic cell in diagnosis of thyroid cold nodules，through researching the value of99Tcm-HL91 hypoxia imaging in diagnosis of thyroid cold nodules.Methods：30 patients，whose99TcmO4-static imaging prompted cold nodules，underwent99Tcm-HL91 hypoxia imaging of early，middle and late-phase before operation.And then analyzing the imaging results with qualitative and semi-quantitative method.Finally，the appropriate statistical analysis was done with all these results.Results：According to the biopsy results，about qualitative analysis：The diagnostic sensitivity，accuracy and specificity of99Tcm-HL91 molecular imaging of hypoxic cell was 88.9%，83.3%，and 86.7%，respectively.Semi-quantitative analysis：the diagnostic sensitivity，accuracy，specificity of 4 h was 94.4%，91.7%，93.3%respectively.The differences between benign group and malignant group about T/N ratio of three phases，ER，DR1，DR2 were all statistically significant，the RI1 between benign and malignant group was no significant difference，but there was statistical significant about RI2.Conclusion：As a non-specific pro-tumor imaging agent，99Tcm-HL91 has some clinical value for the differential diagnosis of thyroid cold nodules. Comparing semi-quantitative analysis and qualitative analysis，the former is more accurate in detecting the nature of nodules.4 h delayed phase can enhance the sensitivity，accuracy and specificity than 2 h delayed phase.

Thyroid nodules；99Tcm-HL91；Hypoxia imaging；Radionuclide imaging

2015-01-04）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.013

杨帆，E-mail：fly_yangfan@163.com。