食管癌术后吻合口瘘的X线及CT诊断体会

陈光耀

（江苏省如皋市中医医院放射科，江苏 如皋 226500）

食管癌术后吻合口瘘的X线及CT诊断体会

陈光耀

（江苏省如皋市中医医院放射科，江苏 如皋 226500）

食管肿瘤；吻合口瘘；体层摄影术，X线计算机；造影剂

食管癌术后吻合口瘘是术后最严重并发症，也是患者死亡的最主要原因。早期发现对后期治疗，如再手术、引流管的放置很重要［1-4］。目前随着手术技术的进步、围术期高质量处理及临床医师的重视，吻合口瘘的发生率约2%，但病死率仍达45%［1］。口服对比剂行X线造影及16排CT扫描，可明确诊断瘘的位置、大小、分布，少数由于各种原因引起的隐匿性瘘患者，可根据CT特征性征象作出诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2002年6月至2015年1月临床高度怀疑为吻合口瘘的患者6例，其中男4例，女2例；年龄54～71岁，平均64岁。食管上段癌2例，中下段癌3例，下段癌1例；鳞癌5例，腺癌1例。主要临床表现为术后持续胸闷、胸痛、发热，体温均在38℃以上，心率＞95次/min，白细胞总数＞12×109/L。其中4例胸腔引流3 d后无明显减少，每天引流量＞60 mL。

1.2 仪器与方法 采用800 mA岛津胃肠机及Siemens 16排Emotion CT机。患者均口服碘佛醇20 mL行X线造影及CT扫描。X线摄胸部正位片、左前斜位片、右前斜位片与及时抓拍。CT检查采用层厚5 mm，层距5 mm。扫描结束后及时调整窗宽、窗位，分析吻合口及周围组织情况。

2 结果

6例影像学检查考虑为术后吻合口瘘，其中2例X线示纵隔影增宽，边缘模糊毛糙，CT示纵隔内见游离对比剂影（图1），并见瘘口位置，瘘口3～6 mm；1例对比剂进入支气管，呈“树枝状”改变；2例X线提示双肺野密度增高，CT示两侧胸腔积液，对比剂进入右侧胸腔，其中1例呈包裹性积液，对比剂沿瘘道进入其中，积液密度明显增高，CT值90～120 HU。1例X线未见明确吻合口瘘征象，CT示吻合口周围见小气泡及包裹性积液，初步判断为隐匿性吻合口瘘，建议结合临床进一步判断。

图1 男，57岁，食管中段癌术后2周，咳嗽、发热、胸痛3 d，食管造影后胸部摄片以及胸部CT检查图1a 吻合口左下方纵膈内见对比剂影 图1b～1d 胸部CT冠状及轴位示纵隔内见游离对比剂影，右侧胸腔积液

3 讨论

吻合口瘘发生的原因较多，主要与手术操作、吻合技术及吻合口情况等密切相关［5］。危险因素，如术后频繁剧烈咳嗽，引起呼吸道压力的变化传导到消化道，致食管和胃腔内压力急剧变化产生冲击波；还有过量饮食致使胃自身重力牵拉等，均可使愈合过程中脆弱水肿的吻合口组织撕裂而形成吻合口瘘。

早期吻合口瘘常发生于术后3 d内，与手术操作有关，如吻合口不严密、局部供血不佳、吻合口张力过大或吻合器失误等导致，常以胸腔积液为主要表现，约占3%［1-2］，对比剂可经瘘口不规则进入胸腔，胸腔密度明显增高，本组1例表现为胸腔积液且积液密度增高。中期吻合口瘘发生于术后4～14 d，以1周最常见，发生原因较复杂，如术后胸腔积液未及时处理、组织愈合能力欠佳、吻合口局部缝线感染、组织切割坏死、肺膨胀不全、剧烈频繁咳嗽、胃排空障碍、胃自身重力对吻合口的牵拉等，约 70%～80%［3，5］，本组 3例纵隔瘘分别于术后7、9、12 d出现。晚期吻合口瘘发生于术后2周后，多因吻合口周围的局部感染引起继发性吻合口瘘或由于吻合瘘口较小引起，约占15%［6］，本组1例CT示吻合口周围见小气泡及少量包裹性积液，2周后复查考虑吻合口瘘。

对于食管癌术后怀疑吻合口瘘的诊断，普通X线无法连续摄影，无法抓住最佳拍摄时机，而CT具有无创伤、无结构重叠现象、空间分辨力高等优势，能准确测量数据，多窗宽、窗位观察分析处理图像。虽然根据临床表现及美蓝试验可初步诊断吻合口瘘，但CT检查可明确瘘口大小、具体位置、胸腔积液及吻合口情况。对于包裹性积液及其他并发症诊断更为清楚。但手术使用吻合器的患者CT检查显示吻合口欠佳，不如X线造影敏感，观察吻合口时应选择适当的窗宽及窗位，不能遗漏小的瘘口。

食管癌术后患者临床怀疑有吻合口瘘时，常规X线造影及口服对比剂后CT扫描有重要意义。根据特征性影像表现可初步诊断，为临床治疗争取宝贵时间，若发现对比剂外渗或吻合口周围出现小气泡及包裹性积液，即使没发现瘘口，也可初步诊断为隐匿性吻合口瘘，对临床治疗、挽救患者的生命有着重要意义。

［1］彭忠民，杨爱民.胃食管吻合口瘘［J］.山东医药，2001，45（2）：52-53.

［2］刘明，李彩英，万欣，等.304例放射治疗为主的食管癌CT分期研究［J］.中华放射肿瘤学杂志，2004，18（1）：18-19.

［3］李铁一.现代胸部影像诊断学［M］.北京：科学出版社，1998：326.

［4］张春明，赵松.高龄食管癌贲门癌外科治疗临床分析［J］.医药论坛杂志，2007，28（19）：11-12.

［5］朱正奎，李小平，吴其琛.食管癌和贲门癌胸内吻合术后吻合口瘘的预防［J］.中国综合临床，2012，28（8）：801-803.

［6］陈桂荣，钟锋，钟文熹，等.食管贲门癌术后食管吻合口瘘的27例治疗体会［J］.海南医学，2012，23（12）：52-54.

2015-04-17）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.040