右锁骨上异位甲状腺乳头状癌截断颈静脉1例

胡康洲，王图超，李正义，刘 涛

（黔东南苗族侗族自治州中医医院①影像科，②外科，③病理科，贵州 凯里 556000）

病例报告

右锁骨上异位甲状腺乳头状癌截断颈静脉1例

胡康洲1，王图超2，李正义1，刘 涛3

（黔东南苗族侗族自治州中医医院①影像科，②外科，③病理科，贵州 凯里 556000）

异位甲状腺；甲状腺肿瘤；体层摄影术；X线计算机

甲状腺是较易发生异位的组织器官，甲状腺异位及异位甲状腺肿瘤时有报道。异位甲状腺癌是罕见的特殊类型甲状腺癌，约占甲状腺癌发病率的0.3%～0.5%［1］。近旁异位并发生恶性肿瘤则相当罕见，我院收治1例，现报告如下。

女，29岁，因右侧前下颈部无痛性包块1个月入院。查体：右侧下前颈部胸锁乳突肌内侧见3.5 cm×4.5 cm的肿物，表面无发红、渗液、出血及溃烂，肿物未见明显突出于皮肤表面，稍有压痛，质地中等，与周围组织边界较清楚，固定无活动。甲状腺触诊无异常，颈部未触及肿大淋巴结。甲状腺功能均正常。超声探及51 mm×31 mm稍强非均质回声团。CT平扫示右锁骨上窝内侧不规则团块状软组织内密度影（图1），呈分叶状，可见乳突状突起呈“葫芦征”，横截面积约 3.5 cm× 4.5 cm，CT值40～55 HU之间，密度不均，其内可见少许散在钙化斑点影；MIP示病变位于右胸锁乳突肌下端内上方，后缘未超过颈椎横突连线，上下径约4.3 cm。双侧甲状腺形态、大小、密度未见异常。CT增强扫描动脉期可见病变显著强化，其内见少许条状浅淡染色影，未见明显包膜，周边显示清晰（图2）；静脉期病变强化持续存在；延迟期病变强化程度逐渐减弱。MPR示右颈总动脉及胸锁乳突肌受压向前移位，境界清楚未见侵犯及粘连，亦未见该侧颈静脉显影（图 2，3）。双侧甲状腺未见异常强化。胸部平片及实验室检查均无异常。CT印象：右侧颈部包块考虑不良倾向。2013年8月23日行切除手术，术中所见：行右侧胸锁乳突肌下段横行切口，触及约4 cm×5 cm大小肿块，质韧，固定、活动差，有分叶结节感；包块与周围组织粘连，予以钝性加锐性分离，逐层剥离至基底部，包块左侧见直径约0.3 cm×0.3 cm管腔与包块相连，切断管道结构，其内见少量类似果冻样液体流出，取3 mL液体送化验；包块完整取出，无包块组织残留，手术野及其邻近未触及肿大淋巴结。病理诊断：右颈部甲状腺乳突状癌（图4）。

图1 CT平扫轴位示右锁骨上不规则包块分叶状，CT值40～55 HU，其内见少许细小钙化影，内后侧乳突状突起，向前推压胸锁乳突肌，后内缘与右侧正常位置甲状腺分界清楚 图2 增强扫描动脉期冠状位示病变显著强化 图3 增强扫描静脉期轴位未见右侧颈静脉显影，该侧颈动脉受压前移，与正常甲状腺境界清楚 图4 镜下见不规则肿瘤细胞，核存在、偏移，堆积呈乳突状（HE×400）

讨论：有学者［2］将正常位置甲状腺无病变，或正常位置上无甲状腺而在其他异位组织发生原发性甲状腺癌称为异位甲状腺癌。这与隐匿性甲状腺癌有本质的不同，后者是在正常位置有微小癌，其他部位发生的均为转移癌而非原发癌［3］。文献报道［4］的病理类型包括乳突状癌、滤泡状癌，尚未见髓样癌和未分化癌的确切报告。病因至今未明，有学者［5］总结可能与放射性损伤、碘和TSH影响及遗传因素有关。

甲状腺乳突状癌是最常见的甲状腺癌，多见于青壮年，性别差异说法不一［5-6］。肿瘤大小不等，多为单发，质偏硬，大部分无包膜，边界不清，一般分化良好，呈低度恶性。镜下可见肿瘤组织呈乳突状排列。其影像学征象在很大程度上取决于肿瘤的组织病理学特征。大多数甲状腺癌在放射性核素扫描图像上呈冷结节。常在超声和超声引导下进行穿刺活检。CT和MRI仅用来判断术前甲状腺癌侵犯范围和是否存在转移，如出现病变边界不清、有腺体外播散、淋巴结受侵、累及喉或气管时，即为恶性；在CT和MRI上边界清晰的病变亦不能除外恶性倾向。本例病灶边界清晰，而病理证实为恶性，提示甲状腺病变边界清晰与否不足以判断病变的良恶性。值得注意的是，形态不规则和边界不清并非恶性肿瘤所特有，恶性和良性肿瘤有这种表现者分别占60%、45%［7］。病理诊断仍是本病最可靠的诊断方法。CT增强扫描右侧颈静脉不显影，结合手术所见，可能是肿瘤直接侵犯血管并造成该静脉萎缩成残端，目前未见报道。文献报道［7］，多达50%的乳突状癌确诊前已发生颈部淋巴结转移，本例病变尚无转移灶，笔者认为这可能与甲状腺异位有关，甲状腺乳突状癌主要以淋巴途径转移，异位的甲状腺周围淋巴组织可能减少或匹配不到位，加之组织包绕，可延缓癌细胞的转移。

异位甲状腺癌的诊断缺乏特异性方法，极易误诊为淋巴结肿大、淋巴转移癌等。行99mTc或131I扫描如病变无功能可以不显影，即使显影亦多为“冷结节”，因此诊断价值有限，需结合超声、CT及MRI检查综合分析以明确肿块部位、大小、性质及毗邻关系等。本例使用64层VCT平扫与增强扫描，全面观察病变的基本情况及动态增强全过程，其强大图像后处理功能还可清晰显示病灶与周围组织结构尤其是复杂的颈部血管关系，可为手术方案的拟定及手术实施提供参考。

［1］徐登仁.肿瘤外科学［M］.北京：人民军医出版社，1995：876-883.

［2］Haq M，Harmer C.Thyroid cancer：anoverview［J］.Nucl Med Commun，2004，25：861-867.

［3］吕新生.关于甲状腺癌诊断治疗中的几个问题［J］.中国普通外科杂志，20001，9（6）：481-483.

［4］徐宏胜，郭梦和.异位甲状腺肿瘤——2例报告附文献复习［J］.耳鼻咽喉头颈外科，2001，8（6）：364-365.

［5］刘治民，周水生，胡国斌，等.颈部外科学［M］.北京：中国科学技术出版社，1995：125-139.

［6］庄奇新，李明华.舌骨下颈部影像学［M］.上海：上海科学技术出版社，2010：104-106.

［7］刘怀军，译.头颈影像学［M］.2版.北京：中国医药科技出版社，2011：810-812.

2014-12-26）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.044

胡康洲，E-mail：449182465@qq.com。