胸腔镜手术治疗肺气肿合并肺大疱32例临床分析

裴韶华，聂 弘，黄文军，高从容

肺气肿是严重危害人类健康的慢性阻塞性肺疾病，其病理特点是终末细支气管远端异常持续扩张，伴气道壁破坏，最终导致肺弹性减退，肺组织过度充气。肺泡壁破坏逐渐加重使肺组织内形成直径＞1 cm 的充气空腔，即形成气肿型肺大疱［1-2］。临床上此类肺气肿合并肺大疱患者往往肺功能差、体质差，内科治疗易反复，外科手术术后并发症多而成为难治的慢性呼吸道疾病。2011年1月－2014年12月我们经胸腔镜手术治疗肺气肿合并肺大疱患者32 例，取得了较好的临床效果。现回顾性总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32 例，男28 例，女4 例;年龄46～70岁，平均年龄55 岁。术前均经胸片、胸部CT 等检查确诊为慢性阻塞性肺气肿合并肺大疱(其中10 例为双侧肺大疱);术中见肺大疱均为多发，直径2～15 cm;24 例位于上叶，4 例位于下叶背段，4 例多发于上叶和下叶背段;术前准备时间1～10 d，主要措施为抗炎、止咳、平喘，其中20 例是因自发性气胸急诊入院行胸腔闭式引流，症状缓解后带胸引管手术;所有病例术前戒烟4月以上;术前检查心脏超声测心脏射血分数(EF)在50%以上，术前常规测肺功能，测静息下血气分析并与术后2月复查结果比较。

1.2 手术方法 气管双腔插管静脉复合麻醉，侧卧位。32 例中22 例单侧肺大疱手术者10 例为全电视胸腔镜手术(VATS)，12 例为电视胸腔镜辅助第四或第五肋间小切口手术;10 例双侧肺大疱者均为双侧分期(间隔3～9 个月)手术，一期手术均为电视胸腔镜辅助小切口，二期手术均为全胸腔镜手术;术中采用直线切割缝合器(可加生物垫)首先切除肺大疱，然后依据术中探查情况结合术前胸部CT 沿肺叶边缘切除没有功能肺组织，切除范围约20%～40%［2-4］;最后视术中肺组织漏气情况加牛心包补片加固缝合或生物胶涂抹，并做胸膜固定［5-6］。术毕常规放置上下两根胸引管。

2 结果

全组无死亡病例，均痊愈出院。术后住院时间10～30 d;8 例带气管插管回ICU，呼吸机辅助呼吸时间4～20 h;其余病人术后拔管回普通病房，床边心电监护和指脉氧检测1～3 d;术后带胸引管时间7～21 d;术后主要并发症有:(1)持续漏气，全组32 例中26 例术后带胸引管时间在10 d 以上。(2)呼吸功能不全，全组术后围术期12 例哮喘发作，2 例发作肺水肿出现胸闷、气促、指脉氧下降等呼吸功能不全表现。(3)心律失常，全组术后4 例发作快速房颤，1 例室上性心动过速。术后所有并发症经及时处理后均好转。全组病例出院后随访2～12 个月，出院2月后均复查血气分析(双侧肺大疱者以第2 次手术后出院为准)并与术前血气分析对比。随访结果显示所有患者呼吸功能不同程度改善;血气分析PCO2减低，PO2升高;生活质量显著提高。见表1。

表1 患者术前和术后2月血气分析结果比较(mmHg，±s)

表1 患者术前和术后2月血气分析结果比较(mmHg，±s)

检测时间PO2PCO 2术前59.5 ±8.547.5 ±4.5术后2月67.0 ±7.043.5 ±5.5

3 讨论

肺气肿合并肺大疱在临床上是一种治疗较为棘手的慢性呼吸道疾病，目前临床治疗包括内科保守治疗和外科肺减容术(LVRS)及支气管镜肺减容术(BLVR)［2，7-8］。我科近年对此类患者选择性的进行手术治疗，取得了很好的临床效果，积累了一定的临床经验。

3.1 手术指征掌握 肺气肿合并肺大疱患者在临床并不少见，且大多因肺大疱破裂形成自发性气胸而急诊入院。行胸腔闭式引流后是否进一步手术治疗目前国内尚无统一的标准。手术切除肺大疱并行肺减容术(LVRS)适应证的掌握临床大多参照美国国家肺气肿治疗实验(the national emphysema treatment trial，NETT)标准［2，9］，然而国内缺乏大宗手术例数的临床效果和远期随访观察。本组手术指征的掌握主要取决下列几点:(1)年龄≤70 岁。(2)第1 秒用力呼气量(FEV1)≤预计值45%。(3)静息状态不吸氧PCO2≤60 mmHg，PO2＞45 mmHg。(4)心功能I－II 级，术前心超测EF≥50%。(5)术前戒烟4月以上［2-3］。

3.2 手术要点 本组病例手术均在电视胸腔镜下(VATS，或辅助小切口)，术中仔细游离肺叶与胸膜的粘连带并常规切断下肺韧带以利术后肺复张，尽可能用直线切割缝合器先切除肺大疱(均为多发性，部分病例为巨大型肺大疱，大疱直径≥10 cm)，然后沿肺叶边缘切除没有功能的肺组织约20%～40%不等，切除肺组织可参照麻醉鼓肺后改单肺通气无弹性回缩为依据［3-4］。术中如见肺组织质量很差，估计术后漏气严重者采用直线切割缝合器加垫片，肺大疱和肺组织切除后常规胸腔内注水并鼓肺探查，对肺组织漏气明显处再加牛心包补片加固缝合(三明治法)，并用生物胶涂抹肺组织切缘［3，5-6］。最后加胸膜固定术。

本组10 例双侧肺气肿合并肺大疱者手术均为分期手术，一期手术均在VATS 辅助小切口下进行，目的是尽量缩短手术和麻醉时间以利术后围术期并发症的预防。在一期手术后3～9月行二期手术时呼吸功能和一般情况均有好转，二期手术遂在全胸腔镜下完成［10-11］。

3.3 围术期并发症的防治(1)持续漏气:LVRS 术后持续漏气及由此导致肺复张不全一直是手术后较为棘手的问题，近年随着手术器械的发展和手术技术的进步，目前LVRS 术后难治性的持续漏气发生率逐步减少。本组32 例手术，术中尽可能用直线切割缝合器，对肺组织质量较差的病人采用直线切割缝合器加垫片。术毕仔细检查，漏气明显处再加牛心包补片加固缝合，肺组织切缘和缝合针眼处可用生物蛋白胶涂抹，最后做胸膜固定。我们体会:肺气肿病人肺的质量差，肺组织弹性差，肺泡表面张力大，手工缝合即便是无创缝线，术后针眼往往也严重漏气［3，12-13］。本组病例术后上下2 根引流管带管时间7～21 d，26 例患者带管时间在10 d 以上;但无难治性漏气，余肺复张良好。(2)呼吸功能不全:肺气肿患者术前肺功能都较差，术后很易导致呼吸功能不全，产生缺氧、CO2滞留等症状。术中及围术期控制补液量和补液速度，加强呼吸道管理，保持胸引管通畅。对术毕气体交换不满意者可带气管插管回ICU 加压给氧机械通气，待患者情况好转，血气满意后再拔管［12-13］。本组病例8 例术后带口插管回ICU 呼吸机辅助呼吸，辅助呼吸时间4～20 h;其他围术期有12 例发作哮喘，可能与术后疼痛刺激、紧张、吸痰刺激等有关;2 例围术期肺水肿为补液过快所致，经强心、利尿、镇静处理后好转。(3)心律失常:本组术后围术期4 例发作快速房颤，1 例室上性心动过速。经胺碘酮等抗心律失常药物及补充胶体、改善气体交换、加强呼吸道护理后均好转。我们体会:围术期加强血气、电解质检测，术后早期患者进食前补足血容量，及时处理缺氧是有效预防术后心律失常的关键。

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