门诊癌痛患者的镇痛治疗(附225例分析)

郝仲芳，陈红萍，李克爱

癌症发病率在全球持续增长，25%早期癌症患者和70%～90%晚期癌症患者在病程中会出现不同程度的疼痛［1］，其中55%～85%的癌痛患者没有得到规范治疗，25%的患者临终前严重的疼痛没有得到有效缓解［2］。我国癌症患者疼痛治疗仍处于较低水平，特别是癌痛患者在门诊治疗上存在的问题更多。2011年卫生部为加强肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化诊疗水平，开展了“癌痛规范化治疗示范病房”的创建活动。我院于2011年9月开始启动了这个项目，指定肿瘤科为该项目创建单位，门诊癌痛患者均统一到肿瘤科门诊就诊，进行规范化管理。我们遵循卫生部下发的《癌症疼痛诊疗规范》，对门诊的癌痛患者进行规范化诊治管理，建立了较为完整的诊疗体系，取得了一定成绩。笔者对2011年12月－2012年12月在门诊就诊的225 例癌痛患者的资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组225 例均为我科门诊就诊的经临床或病理确诊的晚期癌症患者，其中男127 例，女98 例;年龄25～89岁，平均66.5 岁。同时伴有不同程度的疼痛。肺癌107 例，肝癌32 例，大肠癌24 例，胰腺癌18 例，胃癌10 例，宫颈癌7例，鼻咽癌、乳腺癌各4 例，食道癌、膀胱癌、前列腺癌各3 例，肾癌、胆囊癌各2 例，卵巢癌、上颌窦癌各1 例。225 例患者中有108 例接受过化疗和/或放疗等抗癌治疗，117 例只进行了姑息支持治疗。

1.2 方法 按照癌痛的诊疗流程即诊断→评估→治疗←→再评估→随访，为每一位就诊的癌痛患者建立了完整的癌痛患者门诊病历资料，同时在实施治疗前向患者及家属详细告知癌痛治疗的相关事宜，并签署《癌痛治疗知情同意书》和《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》。

1.2.1 疼痛诊断分类 将225 例癌痛症患者进行疼痛病因诊断分类，共分成三类:(1)肿瘤相关性疼痛188 例。(2)非肿瘤因素性疼痛22 例。(3)抗肿瘤治疗相关性疼痛15 例。

1.2.2 疼痛评估及缓解程度 采用数字分级法(NRS)［3］进行评估疼痛:用0～10 代表疼痛的不同程度，0 为无痛，10 为剧痛，让患者指出一个最能代表其疼痛程度的数，1～3 为轻度疼痛。4～6 为中度疼痛。7～10 为重度疼痛。疼痛缓解度:部分缓解为疼痛明显减轻，评分降至1 分以下，睡眠不受影响，能正常生活;轻度缓解为疼痛较前减轻，评分2～3 分，睡眠轻度受干扰;无缓解为与治疗前相比疼痛无减轻，评分＞4 分。部分缓解和轻度缓解为治疗有效。

1.2.3 治疗方法 按照WHO 三阶梯治疗癌痛的原则为患者制定镇痛治疗方案。首诊疼痛评分1～3 分者予以非甾体类止痛药，如塞来昔布、布洛芬等，用药后每天对疼痛再次评估，评分降至0 分者继续用药，评分不变者调整剂量或改为弱阿片类药物，如氨酚羟考酮、曲马多等，直至评分降至0 分;评估4 分以上者立即予以强阿片类止痛药物，初始给药吗啡速释剂型30～60 mg/d，每4 小时口服一次进行滴定，评估每次给药后疼痛缓解程度，不缓解的按三阶梯用药递增剂量，4～6分者按25%～50%的剂量递增，7～10 分者按50%～100%剂量递增，直到评分降至3 分以下，疼痛控制平稳后将每日速释吗啡总量换算成阿片药物缓释剂型，如吗啡缓释片或羟考酮控释片，如患者不能口服用药予以芬太尼透皮贴剂或吗啡针剂。每周通过门诊复诊或电话随访进行随访以评价疗效和调整用药剂量，直至患者死亡。同时依病情选择双磷酸盐、皮质激素、精神类药或抗惊厥类药等辅助用药。

1.2.4 不良反应的预防处理措施 针对止痛药物常见的不良反应采取提早预防的措施:(1)便秘:依患者个体情况调节饮食结构并适量用乳果糖、番泻叶等缓泻剂。(2)恶心、呕吐:对初用阿片类药者同时给予胃复安、格拉斯琼等止吐药预防，之后根据患者消化道反应程度适时停药。(3)嗜睡及过度镇静:采取减低分次用药量而增加用药次数，或改变用药途径，必要时给予兴奋剂治疗。(4)尿潴留:嘱患者及时排尿，采取流水诱导法和(或)膀胱区按摩法诱导自行排尿，或口服坦洛新以缓解前列腺及尿道中的交感神经的紧张度以利排尿，无效者行人工导尿。(5)呼吸抑制或中枢神经毒性反应:及时收住院治疗。

1.3 观察指标(1)癌症患者的疼痛现状与评估。(2)癌痛控制情况。(3)不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 建立Excel 数据库，结果采用频数和百分比进行描述。

2 结果

2.1 患者的疼痛分类、疼痛程度及构成比 见表1。

表1 门诊癌症患者疼痛分类及程度(n，%)

2.2 患者治疗前后疗效比较 所有癌痛患者均依据WHO 三阶梯止痛原则进行药物治疗止痛，及时有效地缓解了癌痛患者的疼痛程度，总有效率达到89.3%。不同程度癌痛患者治疗前后对比，见表2。

表2 门诊癌痛患者治疗前后疗效比较

2.3 不良反应 使用非甾体类止痛药的22 例癌痛患者有12例出现了泛酸、烧心等胃部不适症状，予以组胺H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂等治疗后缓解。203 例使用阿片类药物的患者出现的不良反应有便秘、恶心、呕吐、嗜睡、排尿困难、过度镇静、呼吸抑制等，以恶心、呕吐、便秘最常见。经过预防性治疗，便秘、恶性及呕吐的发生率只有19.2%(39/203)，且发生的程度也多表现为轻度，另外出现嗜睡者4 例，排尿困难者3 例，呼吸抑制者1 例。

3 讨论

疼痛是晚期癌症患者最主要的症状，疼痛主要原因是肿瘤的进行性发展(如压迫、浸润和转移)，占85.1%，其余与治疗(外科手术、放化疗)和精神因素有关［4］。本资料显示，有83.6%(188/225)的癌症病人的疼痛发生与肿瘤相关，其中41.5%(78/188)为重度疼痛，而非肿瘤因素和抗肿瘤治疗导致的疼痛仅有16.4%(37/225)，且主要表现为轻、中度疼痛，占94.6%(35/37)。正确的诊断与评估是疼痛管理的关键环节，是规范用药的前提和基础，有助于疼痛治疗方案的制定和效果的评价。准确地对患者的疼痛进行评估，一则需要医生对疼痛评估知识有正确掌握，方能与患者进行充分的沟通与交流，另则对患者和家属进行癌痛教育和一些必要培训也是非常重要的，包括疼痛的基本知识、如何正确用药、如何评估疼痛、如何护理患者及防治不良反应等。通过宣传和培训，可增加患者和家属战胜癌痛的决心以配合治疗，使患者接受规范化的治疗。我们采取了现场指导、每季度宣教讲座及电话随访等方式，使患者及家属都能对疼痛程度做出正确评估，每次门诊复诊时再由医生对评估结果进行核实，保证了评估的正确性与连续性。

药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法，WHO 三阶梯止痛原则即口服给药、按时给药、按阶梯给药、给药剂量个体化和注意细节是国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法［5］，只要正确遵循该方案的基本原则，90%的癌痛都能得到很好的控制［6］。我们也取得了89.3%的有效率，即使是重度疼痛患者亦有81.3%的有效率。近年来有很多专家及学者提出弱化二阶梯治疗的理论，即当患者的疼痛达到中等以上程度时立即予以强阿片类药物，以求更快更有效地缓解疼痛。我们在门诊治疗中也对疼痛评分在4 分以上的患者一开始即予以速释吗啡滴定治疗，基本在3 d 内就能使患者的疼痛得到有效地缓解，而免去了应用二阶梯药物后不缓解再过渡到强阿片类药物治疗而导致病人痛苦地迁延。对伴有焦虑的患者予以联合氟西汀、劳拉西泮、阿米替林等精神类药物不但疼痛减轻，伴有的失眠、烦躁等症状均得到缓解。不良反应通常会影响患者的生活质量，有时甚至会妨碍镇痛药物的使用，采取提早预防措施降低了不良反应的发生，而且程度也较轻，不影响镇痛治疗。

门诊镇痛治疗既是癌痛患者住院治疗后的延续，也是晚期癌痛患者的主要治疗方式，多数情况下是家属定期在门诊开药，患者在家中治疗，这也是临床工作中存在的现实问题。在肿瘤专科医生指导下，在家中严格、规范地进行除痛治疗，疗效是肯定的。另外癌痛患者在舒适的家中接受治疗，可以获得家属的支持与配合，更好地得到身体护理和心理疏导，生活质量会得到明显提高。

［1］Goudas LC，Bloch R，Carr DB，et al.The epidemiology of cancer pain［J］.Cancer Invest，2005，23:182-190.

［2］聂 鋆.我国癌痛治疗仍处于较低水平［N］.健康报，2009-04-13.

［3］孙 燕，顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则［M］.第2 版.北京:北京医科大学出版杜，2002:16-100.

［4］顾慰萍，刘志民.我国癌痛现状及其相关问题［J］.中国药物依赖性杂志，1999:8(1):4-5.

［5］Bereovitch M，Adunsky A.Patterns of High Dose Morphine Use in a Home-Care Service［J］.Cancer，2004，101:1473-1477.

［6］张丽华.疼痛的评估与规范治疗［J］.中国社区医师(医学专业)，2011，13(267):12-13.