游离皮瓣移植术后血管危象的原因分析及护理研究进展

沈英飞 汤样华

沈英飞:女，本科，主管护师

随着显微外科技术的不断发展，游离皮瓣移植被广泛应用于软组织缺损的修复［1-2］。但游离皮瓣移植术后易发生血管危象，严重影响游离皮瓣的存活，文献报道发生率为10%～30%［3-4］。若能了解血管危象发生的原因，并在其发生后及时识别并有效处理，可提高皮瓣移植术的成功率。现将近年来在游离皮瓣移植术后发生血管危象的原因及护理综述如下。

1 血管危象发生原因

血管危象指皮瓣移植术后因吻合的动、静脉循环障碍所引起的一系列病理生理改变，包括动脉危象和静脉危象，好发于术后24 ～48 h［5］。血管危象发生的原因很多，术前患者的自然情况、术中的处理情况和术后相关不利因素均可导致血管危象的发生［6］。

1.1 术前患者的自然情况 文献报道［7-9］，糖尿病、高血压、术前放疗等可使得血管危象发生率升高。糖尿病由于可引起微血管病变，而影响皮瓣移植预后。高血压病患者由于血管壁硬化，较正常患者更易引起血管痉挛，发生血管危象。术前放射治疗使血管壁纤维化，毛细血管密度变小，使皮瓣血供相对变差，也可增加血管危象的发生率。

1.2 术中的处理情况 由于皮瓣移植过程中需经皮瓣切取、移位和血管再通等环节，故受影响因素较多，易发生血管危象，究其原因，任志勇等［10］认为主要有以下几方面因素:(1)手术设计不合理。(2)血管清创不彻底。(3)血管吻合技术不良。(4)皮瓣的血管变异。

1.3 术后相关不良因素

1.3.1 疼痛刺激 皮瓣移植术后，供区和受区同时疼痛刺激可引起生理变化，激发交感肾上腺系统引起血管收缩，且使儿茶酚胺释放增多，引起末梢血管痉挛，如不及时处理可导致血管闭塞或血栓形成，诱发血管危象［11-12］。

1.3.2 体位不当 皮瓣术后患者需绝对卧床1 周，保持固定姿势，易产生患肢肌肉酸痛、疲劳，常导致患者自行调整肢体位置或变换体位，而发生因体位不当引起血管蒂受压、牵拉、打折，使皮瓣血运回流不畅，引起血管危象［13］。

1.3.3 心情紧张 术后患者因疼痛等因素易出现紧张、焦虑情绪，从而引起交感神经兴奋，使血管处于顽固性痉挛状态，导致吻合口血流减慢，形成血栓［14］。

1.3.4 血容量不足 王巧君等［15］认为由于手术时间长、术中出血多，术后应用抗凝、扩血管药物后易出现有效血容量不足，导致微循环障碍，刺激交感肾上腺系统和心血管系统，引起小动、静脉及微动、静脉收缩，静脉短路开放，外周阻力增加，心搏出量减少，使皮瓣移植区域血供不良，发生动脉危象，如不及时纠正，可引起皮瓣长时间缺血、缺氧导致皮瓣坏死。

1.3.5 低温寒冷 室温过低易引起血管痉挛。

1.3.6 吸烟 由于香烟中尼古丁等物质可使小动脉痉挛，使血小板凝集，增加血液粘稠度，使血流变慢［16］。Eckardt 等［17］研究证实吸烟增加术后血管危象的发生。

1.3.7 夜间对血管的影响 夜间是血管危象的高发时段［18］，夜间迷走神经张力增高，常使小血管处于收缩状态，小动脉痉挛而发生动脉危象。另一方面，由于夜间激素水平下降，加之进食、饮水及输液量均减少，血液浓缩，更易形成血栓，发生静脉危象。

1.3.8 皮瓣水肿 由于创伤术后24 ～72 h 内皮瓣存在不同程度的肿胀，一般术后72 h 方可逐渐改善。若是因静脉回流不畅引起的肿胀，未得到及时改善则会影响皮瓣的动脉供血，造成皮瓣坏死。

1.3.9 其他 辛辣饮食、尿潴留、便秘也可引起小血管痉挛。

2 护 理

2.1 术前全面评估 详细采集病史，询问患者既往有无高血压，糖尿病，放、化疗史，了解手术禁忌证，积极与医师沟通，做好监测，控制血糖、血压。

2.2 术后一般护理 保持病室安静、整洁，严格禁烟，向患者及家属强调主动吸烟及被动吸烟的危害。室温22 ～25 ℃，湿度50%～60%，注意保暖，予60 W 烤灯距皮瓣约40 cm 处持续照射7 d，用无菌巾遮盖灯罩，嘱患者及家属不可随意调节灯距，防止烫伤。指导患者进食清淡食物，忌辛辣刺激发物，多饮水，多食蔬菜水果，保持二便通畅。部分患者因麻醉原因可出现尿潴留，应及时诱导排尿，必要时导尿。患者还可因绝对卧床引起便秘，指导患者行腹部顺时针按摩(避开腹部皮瓣的位置)以促进排便。

2.3 疼痛护理 疼痛多为血管危象的伴随体征，预防和缓解疼痛可使血管危象的发生率明显下降。临床中可预防性应用自控镇痛泵，及时有效地控制疼痛，稳定患者情绪、预防血管危象。麦洁岚等［19］提出皮瓣局部用利多卡因稀释(1∶1)湿敷，每天2 次，能有利于缓解术后的疼痛刺激。执行各项治疗及护理操作时动作要轻柔，以减少各种疼痛刺激。

2.4 舒适卧位 术后患肢采用略高于心脏水平抬高放置，位置过高可影响动脉供血，过低则不利于静脉回流。同时应密切注意避免皮瓣受压，以防止血管吻合处扭曲或产生张力，影响血供或回流。

2.5 皮瓣血运的观察 王巧君等［20］认为血运观察是围手术期护理重点，包括密切观察皮瓣颜色、温度、张力、毛细血管充盈时间等。并且需重视皮瓣的观察视野，使整个皮瓣充分暴露，以便仔细观察。一般要求24 ～72 h 内每30 ～60 min 观察记录1 次，72 h 后根据个体情况确定。郭巧英等［21］报道由于当班护士仅透过棉垫的皮瓣观察窗进行皮瓣血循查看，而导致未及时发现皮瓣血管危象。另一方面，因不同的人对颜色、张力的认知存在着较大的差异，因此要注意辅助手段的应用。沈英飞［22］自行研制的比对卡统一了医护人员对游离皮瓣颜色、张力判断的客观标准，使观察和描述结果更准确。

2.6 注意动、静脉危象的区分 大部分动脉危象是在术后当天和术后第1 天出现，静脉危象发生的时间一般较动脉危象稍晚一些。若皮瓣苍白、灰暗，皮温降低，张力下降，毛细血管反应时间延长，提示动脉危象，应注意保暖，使用罂粟碱、低分子右旋糖酐进行干预治疗等。若皮瓣紫暗，皮温下降，张力增加，毛细血管反应时间缩短，提示静脉危象，应立即排除血管外压等因素，如去除敷料、拆除过紧的缝线。若动静脉危象在1 h 内症状不缓解，应积极手术探查。

2.7 评估患者心理状态 当发现患者出现焦虑、紧张等负面情绪时，应及时进行心理疏导和沟通，消除不良精神因素，并密切观察生命体征，加强夜间巡视。

3 讨 论

皮瓣移植术后血管危象是造成手术失败的主要原因，因游离皮瓣移植手术操作精细，不仅对术者手术水平要求高，而且对临床护理也是一大挑战。且皮瓣移植术属二次创伤，患者虽对手术充满期待，但在围手术期必将出现不同程度的焦虑、疼痛等诸多不适，引起血管收缩，动脉痉挛等，从而影响皮瓣的血运，导致血管危象的发生。有研究表明［23］，大多数早期血管危象是可以纠正的，血管危象在2 h 以内发现并得到处理，缓解率84.7%，超过4 h 缓解率仅为43.6%，因此早发现、早处理是关键。而在皮瓣移植术后血管危象监测方面，需努力加强专科护理理论知识的学习，通过临床实践，提高观察病情变化的敏锐度，正确判断血管危象发生的原因，训练临场应对能力，并不断总结经验。因为只有全面认识血管危象的发生原因，积极预防，做到正确判断发现血管危象并及时采取切实可行的护理措施，方可有效提高手术成功率。

［1］ 黎 燕，冯艳文，刘天瑜.改良尺侧上副动脉臂内侧游离皮瓣修复手部皮肤缺损的围手术期护理［J］.护理实践与研究，2013，10(23):55-56.

［2］ 王春芳，刘云景，陈晓敏，等.游离皮瓣移植术围手术期护理［J］.中国美容医学，2007，16(11):1588-1589.

［3］ 陈 芳.循证护理路径预防游离皮瓣移植术后血管危象的效果评价［J］.中国美容医学，2012，21(9):362-363.

［4］ 刘东哲.游离皮瓣移植术后血管危象的早期观察及护理［J］.全科护理，2010，8(4A):888-889.

［5］ 杜微蓝，王朝霞.游离皮瓣移植术后血管危象的早期观察及预见性护理干预［J］.中国美容医学，2012，21(9):242.

［6］ Tian L，Tian F，LiX，et al.Replantation of completely amputated thumbs with venous arterialization［J］.J Hand Surg Am，2007，32(7):1048-1052.

［7］ Valentini V，Cassoni A，Marianetti TM，et al.Diabetes as main risk factor in head and neck reconstructive surgery with free flaps［J］.J Craniofac Surg，2008，19(4):1080-1084.

［8］ 贺文楠，蒋振刚，董学亮，等.游离股前外皮瓣血液循环障碍原因分析［J］.中医正骨，2010，22(8):25-27.

［9］ Joo YH，Sun DI，Park JO，et al.Risk faetors of free flap compromise in247 Cases of microvascular head and neck reconstruction:a single surgeon's experience［J］.Eur Areh Otorhinolaryngol，2010，267(10):1629-1633.

［10］任志勇，杜 玲，黄现峰，等.游离组织瓣移植血供障碍原因分析与防治对策(附305 例报告)［J］.解放军医学杂志，2007，32(10):1075-1076.

［11］张丹丹，刘良燚，王 瑒.综合护理干预对行游离皮瓣移植术治疗皮肤缺损患者的影响［J］.护理实践与研究，2013，10(16):50-51.

［12］曹 民，韩 雪.精神因素对手部皮瓣修复术的影响及护理对策［J］.护士进修杂志，2008，23(2):170-171.

［13］Yu P，Chang DW，Miller MJ，et al.Analysis of 49 cases of flap compromise in 1310 free flaps for head and neck reconstruction［J］.Head Neck，2009，31(1):45-51.

［14］王 亮，张树明，刘光军，等.移植术后血管危象的病因、预防及处理方法探讨［J］.实用手外科杂志，2008，22(3):142-143.

［15］王巧君，姚海利，韩湘兰，等.轴型皮瓣术后血管危象相关因素分析及护理对策［J］.护士进修杂志，2012，27(10):896-897.

［16］雷 艳，臧 妍.护理工作对预防游离皮瓣手术后血管危象中的作用［J］.中国美容医学，2010，19(8):1233-1234.

［17］Eckardt A，Meyer A，Laas U，et al.Reconstruction of defects in the head and neck with free flaps:20 years experience［J］.Br J Oral Maxillofac Surg，2007，45(1):11-15.

［18］许 鑫，胡三莲，许燕玲，等.夜间发生血管危象的神经生理因素分析及其预防［J］.护理研究，2007，21(7A):1758-1759.

［19］麦洁岚，陈 华，付秀莲，等.皮瓣移植修复四肢创伤组织缺损的护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31(12):1691.

［20］王巧君，杨淑芳，王英彩，等.58 例显微外科皮瓣修复小腿复杂伤软组织缺损患者的护理［J］.中华护理杂志，2010，45(8):702-704.

［21］郭巧英，陆丽娜，许敏霞，等.12 例股前外侧皮瓣移植后血管危象的观察［J］.中华护理杂志，2012，47(3):215-216.

［22］沈英飞.自制比对卡在游离皮瓣血液循环观察中的应用［J］.中华护理杂志，2013，48(8):封3.

［23］陈冬梅，朱赤云，田晓玲.游离皮瓣移植修复大面积缺损的术后护理［J］.中国美容医学，2013，22(13):1449-1451.