慢性肾衰竭并发抗生素脑病诊治分析

武巩马丽兰青黄英

(河南省中国空空导弹研究院洛阳市洛阳二0二医院 471000)

我院2009～2013年收治的21例CRF应用抗生素并发脑病患者的临床资料，总结CRF患者并发抗生素脑病的临床特点、发生机制、预防及处理措施。探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 21例CRF患者中，男14例 ，女7例，年龄22～73岁，平均 (43.1 4 ～10.6)岁;其中慢性肾小球肾炎3例，糖尿病肾病12例，高血压肾病6例;病程1～8年，全部行血液透析治疗。使用抗生素原因:尿道感染5例，肺部感染9例，胆囊炎1例，急性胰腺炎2例，中心静脉置管感染3例，败血症1例。病例入选标准:有应用头孢类抗生素药物史，出现中枢神经系统紊乱症状，血尿素氮 ＞9.0mmol/L、血肌酐 ＞178μmol/L或内生肌酐清除率(Ccr)＜50 ml/min。排除标准 :排除尿毒症等代谢性脑病、脑血管病、病毒性脑炎等中枢因素脑病;排除水电解质紊乱、高血糖、低血糖、严重酸碱平衡紊乱等所致的神经精神症状。

1.2 方法 回顾收集CRF应用抗生素治疗后并发抗生素脑病(1)患者的临床资料，分析其使用抗生素种类、并发抗生素脑病的临床表现、治疗与转归等。

2 结果

2.1 抗生素种类及用量 25例CRF患者均使用β-内酰胺类抗生素，其中应用头孢曲松5例，2～4g/d;头孢唑啉5例，4g/d;头孢哌酮 6 例，4g/d，头孢呋辛3 例，4g/d;头孢他啶2例，2g/d。

2.2 临床表现 从开始使用抗生素到出现神经症状的时间为2～10d。表现为头昏、精神呆滞、嗜睡、昏睡、兴奋多语、幻听、幻觉、谵妄、躁狂、抽搐，部分出现肢体不自主抖动，其中3例出现癫痫样发作。

2.3 治疗与转归 21例患者均停用抗生素，经镇静、止抽、降颅压等对症处理，行血液透析滤过或血液透析+灌流(HP)治疗，症状于3～5 d内缓解。

3 讨论

3.1 CRF患者并发抗生素脑病的发生机制 抗生素脑病的发生机 制尚不完全清楚，在动物实验中β-内酰胺类抗生素对大脑有激惹性，表现为反射亢进，意识障碍，恶心、呕吐、惊厥、瘫痪、昏迷，大小便失禁，肌肉痉挛及呼吸困难。［1］临床上其发生机制可能是CRF致抗生素排泄减少，低蛋白血症使游离血药浓度升高，代谢性酸中毒的存在使酸性药物如头孢菌素的血清游离水平升高，尿毒症毒性物质影响了微血管的内皮细胞代谢，造成微循环障碍，同时也使血一脑脊液屏障受损，而在炎症状态时血一脑脊液屏障的通透性可增加，从而使脑脊液中药物浓度增加［2，3］。药物进入中枢神经系统后，在一定程度上抑制了中枢递质氨基酸的合成和运输，同时抑制中枢神经元Na-K-ATP酶 ，使静息膜电位降低，导致脑缺氧、脑水肿而出现精神异常、惊厥、癫痫大发作等中枢毒性作用［4］。长期应用β-内酰胺类抗生素可导致维生素B12吸收减少，长期透析患者会因维生素B族丢失而产生精神症状。有学者认为β一内酰胺类、碳青霉烯类抗生素有明显的致痫作用与其化学结构有关，c-22侧链中的氨基是致惊的主要因素，其致痫机制基本相似，都是抑制神经元y一氨基丁酸(GABA)受体与GABA结合，从而使神经元的兴奋性增强［5］。

3.2 抗生素脑病的预防和处理(1)加强医务人员对抗生素脑病的认识，特别是非肾科医师，要严格把握抗生素的使用指征，合理应用抗生素;(2)注意抗生素种类的选择，并根据肾功能和透析的具体情况调整使用剂量和使用时间间隔;(3)用药中注意观察，高度警惕抗生素脑病的发生，并注意与尿毒症等代谢性脑病、脑血管病变、感染性中毒性脑病、失衡综合征，高血糖、低血糖、严重低钠血症、严重酸中毒所致的脑病等鉴别，注意有无神经系统阳性体征，应常规做生化检查，必要时行颅脑CT检查以了解有无脑部器质性病变。一旦出现抗生素脑病，应及时停药。轻症患者采取对症治疗可逐渐好转。重症患者应加强血液净化治疗，调整透析方式。血液透析适用于水溶性、分子量小、分布容积小以及血浆蛋白结合率低的药物的清除。某些分子量较大，蛋白结合率高不能通过透析清除的抗生素，联合血液灌流或血液滤过、床旁血液滤过，甚至血浆置换治疗［2，5］可改善抗生素脑病患者的预后。

［1］叶任高，刘冠贤.临床肾脏病学［M］.第2版.北京:人民卫生出版，2007:571－572.

［2］薛兰芬，张国欣.尿毒症患者抗生素脑病35例临床分析［J］.疑难病杂志，2008，7(3):169 －170.

［3］金南惠.头孢菌素类抗生素致尿毒症患者抽搐发作12例临床分析［J］.中国药业，2009，18(11):74 －75.

［4］朱明久，陈华妹，丁玉良，等.头孢菌素致慢性肾功能衰竭患者神经精神症状分析［J］.山西医药杂志，2008，37(7):659.

［5］白霞凤.尿毒症患者应用头孢他定引起中枢神经系统不良反应［J］.现代中西医结合杂志，2008，17(36):5683.

［6］殷哲吾，刘清华，张青.尿毒症患者并发头孢菌素脑病的临床分析［J］.实用医学杂志，2008，24(16):2886.