痰细菌学培养的临床应用

刘锡玲

(黑龙江省哈尔滨市骨伤科医院 150080)

合理使用抗生素成为防止细菌耐药的一大重要策略。要合理的使用抗生素，除了加强规范化的经验性治疗外，最重要的是明确感染患者的病原菌及其药敏情况，以便针对性的使用抗生素。因此快速而准确的细菌培养是急需解决的问题。本文就此进行综述，以利于获取合格的痰标本和快速而准确的细菌学证据。

1 痰细菌培养存在的问题

痰培养要掌握正确的方法。(1)痰盒的材料。有的单位用蜡封后的纸盒做痰盒，当用紫外线消毒时可能会破坏蜡封，影响结果;(2)留痰的方法。如果病人留痰以前没有漱口，或咳出上呼吸道分泌物，显然会影响培养结果;(3)送痰的时间。比如医院一些科室，病人清晨6点咳出的痰液，放到卫生间窗台上，直到8点钟卫生员才送走，检验科先处理前一天的标本，待检查该痰液时已经过去了四五个小时，必然导致阳性率很低;还有培养基的质量和细菌室工作人员的技术水平等;(4)大多数的下呼吸道感染患者有咳嗽咳痰的症状，但咳痰量因人而异，临床上约有10～30%的患者干咳无痰或咳痰无力，通过自主咳嗽无法获取痰标本;(5)人体口咽部寄居有大量的正常菌群，尤其是长期住院患者，口腔中的革兰氏阴性杆菌的数量明显增多，咳出的痰液在口腔中停留易被污染，从而影响检查结果;(6)约15～30%的患者在痰标本留取前已经使用过多种抗生素，一些比较脆弱的细菌如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌在应用抗生素后，取任何呼吸道的标本的检出率为0，实际上检出的细菌很大程度上是对所应用的抗生素耐药的细菌，从而使药敏结果对临床用药的指导意义大大降低;(7)目前绝大多数的医院采用的培养基为2种，即血平板和伊红-美兰平板，使得许多导致呼吸道感染的病原菌不能被分离出来。流感嗜血杆菌是慢性阻塞性肺疾病急性发作期第1位常见的致病菌，其培养需要巧克力培养基和CO2培养箱，但一般试验室都不进行该培养基的培养，从而使得许多常规培养为阴性，这样痰培养对指导临床用药的帮助大大降低;(8)对于常规痰培养而言，试验室多采用白金耳环取痰中极少一部分在培养基中划线培养由于痰中细菌的数量和种类的分布不均匀，接种时可能所取的部位没有致病菌或只接种了一部分致病菌，这使培养的阳性率大大降低。

2 采集痰标本

全部病患在采集痰标本的前一天都应给予正确的宣传教育，让病患认识痰培养检验的重要意义，在采集过程中清楚痰液和唾液形成的差异性、注意事项和采集痰液时间等。医生应根据病患实际情况来填写痰培养检验项目、是否使用抗生素和使用时间等。全部病患必须在住院前一天进行痰标本采集(1)对照A组病人采用自然咳痰法来采集痰标本，病人早上起床后，用清水漱口三次，并把气管深处的第1口痰用力咳出然后放入无菌容器中，护理人员在10～60min内把痰标本送到检验室进行被检。(2)研究A组病患早上起床刷牙后，护理人员再重新对病人讲解采集痰标本的重要意义，病人需要以清水漱口三次，并把气管深处的第1口痰用力咳出然后放入无菌容器中。此时护理人员把采集痰标本放入消毒后放有15～20mL盐水试管中，剧烈晃动5～10s，然后用接种环沾取少许沉淀于试管中的脓痰，并将其放入另一个试管中，使用这个办法重复操作两次，采集的脓痰必须马上送去检验室被检。(3)研究B组病患在采集痰标本前没用使用抗生素，对照B组病患在采集痰标本前全部使用抗生素进行治疗，研究B组和对照B组采集痰标本过程中应按照研究A组标准进行采集。

3 痰标本合格标准

使用涂片和革兰染色镜检对标本进行观察，在低倍视野中发现鳞状上皮细胞≤10个，白细胞＞25个，观察结果得出符合检测标本的要求;鳞状上皮细胞＜25个白细胞≤25个，且细菌种类≥3种，观测结果得出此标本合格;鳞状上皮细胞≥25个，观察结果得出此标本不符合要求。若采集的标本不符合检验标准必须再次进行采集送检，经观察结果符合标准后在进行细菌培养。在检测过程中要按照《全国临床检验操作规程》多全部痰标本的菌体进行培养和分离菌株。

4 痰细菌培养的改进措施

痰诱导的方法现已成功地应用于研究哮喘的气道炎症，其诱导成功率约为76～100%，这是一种简单、安全的获取下呼吸道痰液的方法。侯显明等人通过经气管穿刺吸引痰培养和经口痰菌定量培养的比较，得出定量培养的判断标准:菌群＞107cfu/ml可认定为致病菌;菌群＜107cfu/ml，但＞104efu/ml且当两次培养结果相同时，也具有临床意义;如菌群＜104cfu/ml其菌属与对照吸引痰培养不一致时，提示为口腔菌群污染。纤支镜的检查不但可以目视三级以上支气管的内壁情况，同时也可以通过灌洗和保护性毛刷采样而获取下呼吸道分泌物进行培养，定量培养后，菌群＞103cfu/ml可有临床意义。目前保护性毛刷采样进行定量培养被认为是痰细菌培养的“金标准”，其敏感性可达80%，特异性达90%。单套管和双套管保护性毛刷采样进行培养其结果无显著性差别。它最适合于没有进行抗生素治疗和停用抗生素48小时以上的患者。但这些为有创检查，一般患者难以接受，其临床的广泛应用受限，但对于复杂肺炎的患者，明确病原菌的类型和药敏情况具有重要作用。

5 细菌鉴定的准确性和速度提高

细菌的鉴定经历了由手工到自动的过程。传统的分离与鉴定细菌的方法十分麻烦，并且都依赖于细菌的生长，现已有不依赖于细菌生长的鉴定技术和方法。目前已有细菌和药敏的成套的鉴定系统，如手工(API)鉴定系统、自动(ATB)鉴定系统和VITEK-全自动微生物鉴定系统，其鉴定速度快，准确性提高，免除了繁琐的手工操作，以往痰培养结果一般为7天，目前3～4天就可以出来，为及时准确地指导临床用药提供了方便。

6 痰标本质量监督的必要性

(1)对痰细菌培养的标本基本要求是漱口、晨痰、深咳，1h内送检。从我院对半年内随机抽检的107份痰标本的调查结果看符合漱口、晨痰、深咳，1h送检的标本仅占达抽样标本的61%。提示在人们对实验室内质量控制(室内质控)不断重视的同时，对质量保证体系(或实验前质控)进行必要的监督。质量监督的实施应有管理部门和临床微生物室共同完成。质量监督的手段双盲性调查漱口、晨痰、深咳，1h送检各因素和显微镜检查结合细菌分离率来进行。(2)痰标本细菌培养前涂片显微镜检查的必要性医生根据患者的临床表现正确选择痰标本培养目的菌的方法，痰标本的正确采集及时运送是痰标本质量保证体系(或实验前质控)的重要环节。合格痰标本是取得正确检验结果的前提。