肠道套细胞淋巴瘤6例临床分析并文献复习

朱为梅，李莎莉

（大理学院昆明附属医院，昆明650011）

肠道套细胞淋巴瘤6例临床分析并文献复习

朱为梅，李莎莉

（大理学院昆明附属医院，昆明650011）

目的：提高对肠道套细胞淋巴瘤的认识。方法：回顾性分析广州中山大学第一附属医院内镜中心2008年5月至2012年6月经肠镜及免疫组化检查确诊为肠道套细胞淋巴瘤6例患者的临床资料，尤其是病理及肠镜表现。结果：肠道套细胞淋巴瘤主要好发于老年男性，肠镜下肠道多呈多发性淋巴瘤样息肉改变。免疫组化显示几乎所有病例均表达T细胞相关抗原CD5，过度表达细胞周期素D1（CyclinD1），部分可表达CD43而CD23、CD10（-）。结论：肠道套细胞淋巴瘤是一种难治性淋巴瘤，预后较差，肠镜下获取优良的病理标本并进行免疫分型是诊断的最重要手段。

套细胞淋巴瘤；非霍奇金淋巴瘤；预后

从疾病定义上来讲，非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一组起源于淋巴组织的具有异质性的肿瘤群体，有别于霍奇金淋巴瘤。它包括许多不同的类型且具体表现在不一样的形态特征、临床表现、预后情况以及对治疗的敏感性。西方国家NHL中，85%为B细胞型，其中最常见的为弥漫性大细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤，其次为套细胞淋巴瘤、MALT型结外边缘区淋巴瘤、弥漫性小细胞性淋巴瘤（即慢性淋巴细胞白血病型）〔1〕。

套细胞淋巴瘤（Mantle Cell Lymphoma，MCL）是一种具有特殊临床病理表现的B细胞型非霍奇金淋巴瘤。典型的临床表现为淋巴结累及和结外病变，尤其是胃肠道和骨髓累及。目前认为MCL是一种介乎于惰性（低度）NHL和侵袭性（中－高度）NHL之间的相当独特的类型。

本文回顾性分析广州中山大学第一附属医院内镜中心2008年5月至2012年6月经肠镜及免疫组化检查确诊为肠道套细胞淋巴瘤患者的病理及内镜表现，进一步提高对肠道套细胞淋巴瘤的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料本组肠道套细胞淋巴瘤患者6例，全部为男性（100%）病例，全部患者发病年龄段为42～76岁，中位年龄为60岁。本组患者均有腹痛、消瘦、贫血及大便异常症状（100%），3例患者有不规则发热（50%），2例患者有不完全肠梗阻表现（33%），3例患者行相关检查发现淋巴结、肝脾肿大，2例配合血液检查发现乳酸脱氢酶升高，本组患者均为门诊检查患者，因均有腹痛、消瘦、贫血及大便异常症状，故门诊将肠镜检查作为首选检查手段，部分患者肠镜确诊后即失访，因此无法完善所有相关检查，无法同时寻找肿瘤全身浸润的范围并做好淋巴瘤的临床分期。是否存在骨髓、咽淋巴环受累等未能进一步确诊。本组所有患者均通过结肠镜多点取材及免疫组化确诊。因确诊后2例患者自行转院至肿瘤专科医院，1例因高龄放弃治疗，其他3例患者肠镜确诊后即失访，无法对本组患者治疗及预后作系统的归纳、总结。

1.2 肠镜及病理结果所有6例患者肠镜下均表现为大小不等的多发性息肉样改变（100%），息肉样增生表面可光滑或伴部分糜烂、溃疡形成。6例患者中除1例因横结肠脾曲巨大粘膜肿物阻塞肠腔，无法进镜进一步观察剩余肠段病变外，余5例患者肠镜下病变均累及全结肠，同时累及回肠末段4例。肠镜下受累肠段均分别多点取材。

送检6例患者病理标本镜下均可见弥漫分布的淋巴细胞，细胞具异型性，呈不规则小细胞，其细胞核为小或中等大小，数目不等，形态不规则，染色质较粗糙，核仁不明显，胞浆少。免疫表型分析送检6例患者肠镜病理标本均表达T细胞相关抗原CD5（100%）和细胞周期素D1（CyclinD1）（100%），CD5、CyclinD1呈（+）或强（+）；2例表达CD43，CD43呈（+）（33%），Ki-67本组中30%～40%（＋），6例均不表达CD23（100%）、CD10（100%），CD23、CD10均呈（-）。

2 结果

肠道套细胞淋巴瘤主要好发于老年男性，肠镜下肠道多呈多发性淋巴瘤样息肉改变，肠道MCL可表现为淋巴瘤样息肉病。免疫组化显示几乎所有病例均表达T细胞相关抗原CD5。部分可表达CD43，而CD23、CD10（-），过度表达细胞周期素D1（CyclinD1）。

3 讨论

因确诊后本组患者2例自行转院至肿瘤专科医院，1例因高龄放弃治疗，其他3例患者肠镜确诊后即失访，无法对本组患者治疗及预后作系统的归纳、总结，遗憾地仅能对相关文献进行复习。

近年来，非霍奇金淋巴瘤（NHL）的发病率逐年上升，据世界卫生组织（WHO）统计，淋巴瘤发病率年增长率为7.5%，是目前发病率增长最快的恶性肿瘤之一，在美国NHL新发病例数以每年3%～4%的速度逐年增长〔2〕。根据FRANCIM（法国癌症发病与死亡率统计网络）数据表明，1993年至1997年，每年每10万人口中，男性和女性发病率分别为11.1和6.7〔3〕。

MCL是一类独特的B细胞NHL型，在细胞遗传学方面，其特征性为t（11；14）染色体易位激活了BCL1基因，导致其编码的CyclinD1蛋白过表达。免疫组化显示几乎所有病例均表达T细胞相关抗原CD5，部分可表达CD43和Ki-67，而CD23、CD10（-）。过去的分类中，因其细胞形态为小细胞，而将其视作低度恶性淋巴瘤，但近年来发现其5年生存率低于30%，因此低度恶性之说已被否认。此外，还发现了一种母细胞样变型，可能由于疾病进展而急变所致〔4〕。

MCL是一类较少见的NHL，在西方国家占NHL的3%～10%，在我国的发病率目前暂不清楚，小系列报道约占NHL的13%〔5〕。大多数病例疾病初期表现为缓慢无痛性进行性淋巴结肿大，脾肿大和血液累及，易被忽略，以后疾病进展表现为全身淋巴结肿大和骨髓侵犯。肝脾肿大常见，半数病例脾脏累及且可以是该病的唯一受累部位。结外病变常见，可以表现为胃肠道多发性淋巴瘤样息肉病〔4〕，由于肠道为其结外病变受累的重要脏器，故在肠镜下取得优良的病理标本获取形态学材料证据为正确诊断本病的重要前提。取材的好坏十分重要，它必须满足组织学和免疫表型技术分析需要。同时尚需积极寻找肿瘤全身浸润的范围并做好淋巴瘤的临床分期〔1〕，以指导治疗。

被确定为独立亚型的10余年来，MCL的基础研究和临床诊疗水平有了很大提高。疗效的改善除了一线治疗采用了更强烈的化疗方案包括造血干细胞移植作为巩固治疗外，二线、三线新药及维持治疗的探索使MCL得以控制。但总体说来，MCL的治疗尚缺乏有效的标准治疗方案，早期应用惰性淋巴瘤化疗如COP、MCP方案，总反应率（ORR）达70%～90%，中位生存32～48个月〔6〕，但此型淋巴瘤比较特殊，它的预后远不如其他任何惰性淋巴瘤，其缓解期持续时间不长，且大部分患者极易复发，逐渐变得难治。目前尚无令人信服的证据提示任何常规化疗能治愈本病。部分原因可能要归因于微小残留病灶的存在，常规的化疗方案无法清除微小残留病灶〔5〕。加强的联合化疗方案（如Hyper⁃CVAD∕MTX-AraC和EPOCH等方案）伴随自体或异基因骨髓移植常适用于年轻患者。

蛋白酶体抑制剂硼替佐米（bortezomib）是一种新型蛋白酶体抑制剂，对难治复发套细胞淋巴瘤已显现出初步的疗效，可与化疗药物或生物靶向治疗药物联合应用。另外，还有flavopiridol（周期蛋白依赖的激酶抑制剂），雷帕霉素类似物替西罗莫司及吉西他滨应用于MCL治疗。

基于MCL致病机制中包括CyclinD1分子的过度表达，其预后差的特性促使人们正努力寻找更好的治疗方式例如靶向治疗药物。MCL对放疗是敏感的，不幸的是治疗后肿瘤缩小的患者短时间内又出现广泛播散，不能获得长期缓解。自体骨髓和干细胞支持下的高剂量放化疗是一个活跃的研究领域期〔3〕。嵌合型抗CD20抗体利妥昔单抗是近年来治疗的重要进展之一，多个临床试验已显示联合应用利妥昔单抗（R）和化疗有更好的临床结果。

总之MCL的预后虽然近几年有明显改善，但生存期的延长并不意味着疾病被真正治愈，MCL具有独特的病理学表现，滤泡性淋巴瘤的国际预后指数（FLIPI）和弥漫大B细胞性淋巴瘤的国际预后指数（IPI）不适合于MCL。欧洲学者在2008年提出的MCL预后因素（MIPI）曾在短期内被接受而应用。目前认为MCL是一种介乎于惰性（低度）NHL和侵袭性（中－高度）NHL之间的相当独特的类型，其具有中－高度侵袭性NHL自然史，又有低度恶性淋巴瘤的化疗不敏感性。标准剂量和高剂量化疗及干细胞支持均无法改变其自然进程〔3〕。近2年来，对预后因素的认识有很大的改变，这为进一步理解MCL的异质性并为患者的个体化治疗提供了依据。

由于该病临床表现呈侵袭性，常伴胃肠道受累，有时消化道症状是疾病的唯一表现，提示除血液专科医生外，消化科特别是消化内镜专业医生，对本病也需高度警惕。

〔1〕Gisselbrecht.非霍奇金淋巴瘤〔M〕.陈赛娟，译.北京：人民卫生出版社，2010：1-83.

〔2〕Fisher S G，Fisher R I.The epidemiology of non-Hodgkin's lymphoma〔J〕.Oncogene，2004，23（38）：6524-6534.

〔3〕Grossbard.恶性淋巴瘤〔M〕.周立强，李陶，译.北京：中国医药科技出版社，2010：135-151.

〔4〕沈志祥，朱雄增.恶性淋巴瘤〔M〕.北京：人民卫生出版社，2003：487-502.

〔5〕邱录贵.高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤的规范化治疗〔J〕.白血病·淋巴瘤，2010，19（8）：452-456.

〔6〕Herrmann A，Hoster E，Zwingers T，et al.Improvement of overall survival in advanced stage mantle cell lymphoma〔J〕. J Clin Oncol，2009，27（4）：511-518.

Clinical Analysis and Literature Review of Six Cases of Intestinal Mantle Cell Lymphoma

Zhu Weimei,Li Shali
（Affiliated Hospital of Dali University in Kunming,Kunming 650011,China）

Objective:To improve the awareness of intestinal mantle cell lymphoma.Methods:Six clinical cases which were identified as intestinal mantle cell lymphoma through colonoscopy and immunohistochemistry by the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from May 2008 to June 2012 were retrospectively analyzed.Results:It is clear that a significant percentage of intestinal mantle cell lymphoma occurs in old aged male.Multiple lymphomatous polyposis has been found in intestine under colonoscopy.Furthermore,immunohistochemistry presents that most all cases express T-cell associated antigen CD5,and over express cycling D1.At the same time,some cases also express CD43,while others show the negative CD23 and CD10.Conclusion:Intestinal mantle cell lymphoma is a refractory lymphoma with limited curative effect.Biopsy specimen by colonoscopy and process immunophenotype is an important diagnosis method.

mantle cell lymphoma;non-Hodgkin lymphoma;prognosis

R735.3

B

1672-2345（2015）08-0022-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2015.08.007

（责任编辑 董杰）

2014-09-25

朱为梅，副主任医师，主要从事消化内科及消化内镜研究.