无创机械通气常见问题与护理

马庆先

（邢台市第三医院 河北 邢台 054000）

1.NPPV 并发症及对策

1.1 面罩漏气：面罩大量漏气会减少肺泡通气，从而降低NPPV 有效性，影响人机同步和呼吸机的操作运行，影响病人的睡眠质量。发生漏气与固定带松紧程度和管道内压力有关，患者活动或不配合也有可能造成面罩漏气。

1.1.1 固定带的松紧度应以能插入1－2手指为宜。现在国内外采用组织相容性好的硅胶和塑料面膜面罩或口鼻罩，吸气时面罩内压力升高，增加面与鼻唇两侧皮肤软性吻合，使用三点固定的系带头帽，对压力均匀分布比较有利，在30cmH2O 压力下不漏气，密封性和舒适度都比较好。

1.1.2 选择适合型号的鼻罩或鼻面罩：过大、过小均易造成漏气，无牙患者面颊部凹陷，以致面罩不能达到满意密闭，此时可选择佩戴义齿或选择足够大的面罩易增强面罩密闭性。

1.2 口鼻咽干燥：使用鼻罩又有经口漏气时比较多见，尤其在寒冷季节更明显。

避免漏气（能够明显减少通过口咽部的气流量）、雾化吸入和适量多饮水通常能够缓解症状，也可用气道加温湿化减少机体热量消耗。湿化器的温度控制在35℃可以达到较好的湿化效果。另有李文涛等［1］对呼吸机湿化器温度设定的研究，得出低于体表温度2℃为呼吸机湿化器最佳设定温度。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。

1.3 胃肠胀气：正常人静态上食道括约肌的压力为25－30cmH2O，当面罩内压力＞25cmH2O 时就可打开上食道括约肌发生胃胀气。出现胃胀气时，可考虑采取以下措施：避免摄入碳酸饮料，调整合适的吸气末正压值和呼气末正压值，尽量使IPAP不超过25cmH2O，必要时可行胃肠减压和加用胃动力药.在应用NPPV 过程中嘱患者在呼吸时要缓慢均匀的呼吸，告知患者尽量不要张口呼吸，呼吸机会随着患者的呼吸送气和放气，嘱患者不要经常做吞咽动作，间断应用NPPV 均可预防胃胀气。

1.4 皮肤损伤：面罩适合压就是面罩固定时弹性头带的拉力，设为25cmH2O，要让其小于皮肤毛细血管灌注压（30cmH2O），面罩适合压过大阻碍组织灌注是引起皮肤坏死的主要原因。在鼻梁及下颚等压力大的部位垫塞干净敷料可减小单位面积的压力，同时增加舒适感，减少皮肤损伤。固定带的松紧适宜、间断应用NPPV 也可缓解皮肤受压情况。

1.5 排痰障碍：出现这种情况往往和患者通气需求较大，或者伴有漏气量较大，造成总通气量过大而不能充分湿化有关。赖亚云等［2］在NPPV 患者湿化器温度设定的研究中得到适度的湿化有利于痰液的稀释。无创通气时主要依赖病人的主动咳痰，虽然药物可以改变痰液粘稠度和运输，但排出体外仍需要有效的咳嗽。

2.加强NPPV 医务人员培训：

2.1 医务人员的自身素质、熟练的操作技能和扎实的专业知识，为并发症的防治工作提供了可靠的前提，同时可赢得患者的信任，取得患者的配合对能否成功预防并发症起着至关重要的作用。

2.2 对负责NPPV 的工作人员进行严格的培训，使其掌握的适应症、工作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工作的顺利进行。

2.3 加强护患沟通与监护：成功应用无创性治疗的关键因素是医护人员在床旁监护，监测的内容包括：生命体征、呼吸系统症状和体征、循环指标、呼吸机通气参数、血样饱和度、动脉血气分析以及不良反应等。强调在开始应用NPPV4－8 小时需要有专人负责治疗和监护。由于对NPPV 知识的缺乏，需要医护人员不断且重复的向患者讲解注意事项及不良反应的预防。

3.改进设备及技术因素：

呼吸机种类、通气模式的选择、通气参数的设定、氧流量及浓度的调节都将影响病人的舒适度，而最终影响治疗效果。

3.1 给氧量：吸氧浓度的影响因素包括氧流量的大小，吸氧管的位置，呼气口的类型，呼吸机参数的设置等。张波等在无创正压通气治疗时的供氧研究中发现，面罩在密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，面罩内氧浓度有显著差异。

3.2 CO2重复呼吸：呼气口不足以清除回路内CO2的气流，即会发生CO2重复呼吸。患者无创通气重复吸入的CO2主要来自于面罩、呼吸回路及患者的上呼吸道，且重复吸入的CO2不仅影响通气效果，也会导致呼吸机疲劳加重，产生更多CO2，形成恶性循环。经证实，国内设计制作的防重复呼吸面罩有较好的减少重复呼吸的作用。

3.2.1 呼气阀的选择：目前国内临床上常用的NPPV 呼气装置包括平台阀、侧孔阀以及静音阀。彭渤等在研究无创正压通气治疗时不同呼气阀对二氧化碳重复呼吸的影响中发现平台呼气阀较静音阀更为有效.国内外学者的研究得到同样的结论。

3.2.2 口鼻面罩和鼻罩有死腔，可引起CO2 重复呼吸，针对这种情况，选用低死腔的连接方法和避免管道重复呼吸，可以明显提高疗效。有研究显示，开放面罩盖侧孔，可以避免面罩及管道内的CO2重复呼吸，明显提高治疗二型呼吸衰竭高碳酸血症的疗效。

综上所述，做好NPPV，需要有经过系统培训的、有专业经验的队伍，也需要有合适的设备、场所和人力资源。合理选择适合NPPV 治疗的患者.同时，不断探索NPPV 治疗成败预测和疗效判断的指标，无论是哪一种疾病导致的呼吸衰竭，使用NPPV 治疗均有可能是成功或失败，如何选择或判断NPPV 治疗成功的可能性，及时发现失败的病例，对提高NPPV治疗水平有重要的意义。

［1］ 李文涛，何晓明，孙丽娟等.呼吸机湿化器温度设定的临床研究［J］.实用护理杂志，2001，（9）.

［2］ 赖亚云，王晓英，邬爱东.无创正压通气患者湿化器温度设定的研究［J］.中国实用护理杂志，2006，（4）：7－8.