浅谈围手术期高血糖控制

柴珊

（同煤集团肿瘤医院外科 山西 大同 037003）

在医学水平不断发展的今天，现代社会老龄化日益突出，外科病人中合并高血糖的患者逐渐增多，且有趋于年轻之势。近年来随着临床研究的深入，人们逐渐认识到围手术期高血糖是影响术后并发症和死亡率发生的高危因素。若对此认识不足，则会导致诊治不及时而影响手术疗效，增加手术风险。现报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组108例中男65例，女43例，年龄为39－76岁，平均年龄为57.5岁。其中69例为入院前确诊为糖尿病并进行系统治疗，28例为入院后常规检查确诊未进行过治疗的，11例术后出现应激性高血糖。

1.2 方法

1.2.1 术前评估

常规检测患者的血糖、尿糖水平、是否合并其他基础病变以及肝、肾、心、肺功能，确诊糖尿病患者详细了解入院前的治疗情况，包括：饮食、口服降糖药及胰岛素应用情况及疗效。

1.2.2 术前准备

对已确诊糖尿病患者、空腹血糖＞10mmol/L 以及术前口服降糖药者，术前三天停用口服降糖药，采取普通胰岛素滴注，以便为术后的胰岛素应用提供参考。一般空腹血糖控制在6－8mmol/L 之间，餐后2小时＜10.0mmol/L，尿糖（±～－）。酮体（－）。

1.2.3 术中处理

麻醉采用全麻或硬膜外麻醉。术中采用5%糖盐水200ml＋胰岛素10u以1－2u/h缓慢滴入，每30－60min监测血糖一次，根据测得值随时调整胰岛素用量。目前认为血糖控制在5.51～16.70mmol/L 较合适，而6.8～11.7mmol/L为最佳水平。

1.2.4 术后控制

由于手术、麻醉等应激因素的打击，血糖将持续升高，对糖尿病患者此现象更加明显，胰岛素用量较大，一般应用2～3g葡萄糖：1u胰岛素缓慢持续滴入，每4－6h监测血糖一次，根据测得值调整胰岛素用量。随着病情恢复，患者血糖水平逐渐趋于正常，此时逐渐减少胰岛素用量，此值可升为6～8g葡萄糖：1u胰岛素。治疗同时注意补充钾、钠、氯、钙等，防止电解质紊乱发生。随着肠内营养的加强，饮食过渡至半流食则可改为皮下注射胰岛素，每日餐前监测空腹血糖1次。胰岛素运用期间严密监测生命体征及血糖水平，防止低血糖发生。

胰岛素强化治疗输注方法一般三种：①营养液中加入胰岛素，优点是输液停止，胰岛素可同时停止。②双通道输注液体，一侧为正常生理需量，而另一侧为盐水＋胰岛素缓慢滴注。③对于血糖控制较差的患者选用胰岛素泵，1ml盐水加1u胰岛素缓慢持续24小时泵入。研究表明，胰岛素持续输入较间断输入血糖波动小，控制稳定。

2.结果

108例患者进行胰岛素强化治疗，4例切口愈合延迟，无感染。2例发生低血糖症状，经对症治疗，症状迅速缓解，1例合并高血压患者因突发心肌梗塞死亡，总有效率达93.5%，无一例合并酮症酸中毒，渗透性利尿等并发症。

3.讨论

外科住院患者合并高血糖在临床上极为常见，根据国外一项大样本研究调查了1034例住院病人，发现1/3 以上病人的血糖水平高于11.1mmol/L，但仅有7%入院前确诊为糖尿病。究其原因一般可分为两种情况：一类是原有糖尿病基础出现的血糖增高，另一类为无糖尿病病史而出现的应激性高血糖。有资料表明25－50%的糖尿病患者一生会经历手术，而由于环境变化，对手术的恐惧以及手术、麻醉、禁食、术后疼痛等均可刺激病人的糖代谢紊乱而使血糖呈增高趋势。长期以来，除非术前已明确糖尿病者，患者术后出现高血糖一般均未引起足够重视。研究表明发生高血糖可导致机体内环境紊乱，渗透性利尿水肿、酸中毒，对心脑血管系统造成严重危害，使原有慢性病加重，机体抵抗力下降，从而造成组织修复能力差，易感染等。Noordzij［1］等发现手术病人血糖每升高1mmol/L，围手术期死亡率将提高1.19倍。Frisch［2］等也发现高血糖病人的病死率和术后并发症发生率显著高于血糖水平正常的病人。现已证实高血糖是增加术后并发症发生率和死亡率的危险因素［3］。胰岛素作为体内主要降糖激素，主要作用是促进细胞吸收血液中葡萄糖作为机体的能源，同时促进糖原合成或转化为脂肪，抑制分解，是迄今控制血糖最有效的措施之一。临床中我们通过积极胰岛素强化治疗，使患者血糖得到了良好控制。同时我们也注意到在强化胰岛素治疗中所致的低血糖反应的发生也随之增多，因此建议在治疗的同时必须在严格血糖监测水平的条件下方可进行。目前大部分学者认为：如果缺乏可靠的监护条件，将血糖控制在8.3mmol/L以下更为安全和有利，并且要遵循"尽量多用静脉给药，少用皮下给药"的原则。

总之，围手术期高血糖病人的血糖控制要根据患者的血糖水平、疾病情况、营养支持途径，是否合并其他基础病等制定个体化治疗方案，做到患者围手术期的安全过渡。

［1］ Noordzij PG，Boersma E Schreine f.etal Incerased preoperative glucose levels are associated with perioperative mortality in patients undergoing noncadiac，nonvascular surgery［J］.EurJEndocrinol，2007，156（1）：137－142

［2］ Frish A Chandra P，Smiley D.etal.Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative in noncardiac surgery ［J］.Diabetes Care，2010，33（8）：1783－1788

［3］ 伍晓汀，陈博.外科高血糖病人营养支持对策［J］.中国实用外科杂志，2012，32（2）：123－124