慢性心功能不全利尿剂的使用问题

李晓敏

(黑龙江省 兴隆林业局职工第二医院 151801)

在基层医院，慢性心功能不全是内科最常见的，占住院患者比例最多的一种疾病。由于诸多因素的存在，严重影响患者的生存质量，本人就多年的内科临床工作结合有关医疗文献，就利尿剂用药问题总结如下。

1 利尿剂的适应症

利尿剂的适应症是在有体液潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。利尿剂一般应予ACEI和B受体阻滞剂联合应用。通常由小剂量开始，如呋塞米20mg/d，氢氯噻嗪25mg/d，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg，一旦病情控制，即可以最小有效量长期维持。在维持治疗期间，应根据液体潴留情况随时调整剂量。

2 利尿剂的选择

仅有轻度的液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者，可选择噻嗪类利尿剂，尤其使用于伴有高血压的患者;有明显液体潴留者，特别当合并肾功能受损时宜选用袢利尿剂如呋塞米。

3 利尿剂的不良反应

3.1 电解质丢失 利尿剂可引起低钾低镁血症而诱发心律失常，合并使用ACEI制剂及小剂量的醛固酮受体拮抗剂常能预防且较安全。出现低钠血症时，注意区分是缺钠性低钠血症还是稀释性低钠血症，缺钠性低钠血症发生于大量利尿之后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高。治疗应补充钠盐，稀释性低钠血症又称难治性水肿，多见于心衰进行性恶化的患者，此时钠水都潴留，故属高容量性低钠血症，尿少而比重偏低。治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。

3.2 低血压和氮质血症 心衰患者如果没有液体潴留低血压和氮质血症可能与容量减少有关，这种患者如血压和肾功能的变化显著或产生症状，则应减少利尿剂用量;如患者有持续性的液体潴留，低血压和氮质血症有可能是心衰恶化和外周有效灌注量减少的反应，应继续维持所用的利尿剂。

3.3 神经内分泌激活 利尿剂的使用可激活内源性内分泌，特别是RAS系统，虽然ATII水平的升高有助于支持血容量不足时的血压和肾功能，然而神经内分泌的短期激活会增加电解质的丢失，长期激活则会促进疾病的发展，因而，利尿剂应与ACEI以及B受体阻滞剂联合应用。

3.4 长期服用排钾利尿剂可并发高尿酸血症，而氨本喋啶可以促进尿酸的排泄，若两者合用可纠正前者导致的高尿酸血症。

3.5 长期应用利尿剂还可引起高脂血症和糖耐量降低，大剂量袢利尿剂可引起耳聋，大多可逆，少数不能恢复，螺内酯长期服用可致男子乳房发育，阳痿，性欲减退和女子月经失调。

4 利尿剂抵抗

随着心力衰竭的进展，肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟，加之由于肾血流和肾功能的减低，药物转运受损，常需加大利尿剂的剂量，最终出现利尿剂抵抗。利尿剂抵抗的原因(1)血管内容量的丢失，肾血流灌注差，心衰发生时，心排血量降低，血压下降，常常过量使用血管扩张剂，使心排血量增加，但肾血流降低，致使利尿剂效力下降，血管扩张剂还会引起周围组织的水肿，压迫而限制了肾血管的扩张;心衰时神经内分泌的激活，使肾血流的灌注减低;利尿剂的应用不当，袢利尿剂的开始剂量过大或噻嗪类利尿剂的过量应用，因水溶液进入血液的速度慢于利尿剂的速度，能迅速减少循环血量降低肾小球滤过率。此时应限制钠水的摄入，保持电解质稳定(2)神经内分泌的激活:利尿剂的使用可激活内源性内分泌，特别是RAS系统。此系统的短期激活可增加电解质的丢失，长期激活可促进疾病的发展，因此说利尿剂应于B受体阻滞剂联合应用。(3)容易丢失后钠的再摄取，呋塞米在小管液中的浓度足以抑制Na+-K+-Cl-联合转运体时才能发挥利尿作用，当小管液中的利尿剂浓度低于阈浓度6小时后，就会产生代偿性的钠潴留，即利尿后钠潴留，从而抵消了利尿剂产生的作用，此时应增加利尿剂的剂量和给药频度。(4)远端肾单位的肥大，长期应用呋塞米，阻断Henle袢中钠的重吸收会使大量的钠转运到远曲小管，导致远曲小管细胞肥大，对钠盐的重吸收增加，利尿反应减弱。使用静脉给药的方法(快速滴注比口服有效)，连续输注利尿剂尤其是呋塞米，是有效减轻心衰患者持续性水肿的措施，由于袢利尿剂作用时间短，间歇性给药会导致治疗期间钠潴留反弹，比弹丸式给药有更强的利尿和利钠作用，所以静脉滴注比快速静注更有效。(5)肾小管分泌减少，此时应将利尿剂联合应用，如噻嗪类利尿剂加袢利尿剂，可在远曲小管阻断钠的重吸收，增加钠盐的排出，长期应用可防止远曲小管细胞的肥大增生。(6)肾小球灌注减少，此时应加用增加肾血流的药物如:小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺，654-2，可扩张肾血管，降低末端血管阻力增加肾小球滤过率，获得利尿效果。(7)肠道功能损害影响口服利尿剂的吸收，处理办法一是改为静脉给药，二是减少ACEI抑制剂剂量或使用很低剂量的ACEI抑制剂。(8)药物的干扰:所有的非甾体抗炎药，包括阿司匹林、吲哚美辛，都能降低利尿剂的效果，前列腺素在重度心衰患者肾脏灌注中起重要的作用，可以增加钠和水的排泄，非甾体抗炎药可以抑制前列腺素E2的合成，降低肾脏血流，阻止利尿剂分泌进入作用部位，降低利尿剂在肾小管中的浓度，而降低其利尿作用。此时应避免应用非甾体抗炎药，如果必须使用，同时给予前列腺素E2来保持呋塞米的利尿作用，同时卧床休息。(9)药物和饮食不配合(钠摄入过多)，可以超滤或者血液透析。