双子宫足月妊娠致子宫切除一例

严曌

(成都铁路分局医院 四川 成都 610081)

1.病例报告

患者23 岁，因"停经37 +4 周，阴道流水3 +小时"于2012年12月15日18:52 时入院。患者22 岁结婚，G3P0 +2，2011年3月人流1 次，2011年12月稽留流产1 次。Lmp2012－03－25，EDC2013－01－01。停经40+天出现恶心、呕吐等早孕反应，持续至孕3月消失，孕15 +6 周我院门诊产前建卡，未遵医嘱定期产前检查，仅产前检查3 次，胎心、血压均正常。入院查体:生命体征平稳(BP 118/75mmhg)，心肺无异常，腹膨隆，全腹无压痛，双下肢无水肿。产科检查:宫高32cm，腹围95cm，先露臀，胎方位LS，胎心130 次/分，律齐，响亮。胎膜已破。肛查:先露－3 以上，宫颈管容受100%，宫口未开，质中，位置中，宫颈评分5 分。阴道口见清亮羊水流出。骨盆外测量正常。扪及不规律宫缩。估计胎儿体重2800g。辅助检查:彩超(3/12):胎儿臀位，BPD8.8cm，FL6.5cm，胎儿颈部皮肤压迹"U"形，胎盘子宫后侧壁2 级，AFI12.8cm。血常规、凝血检查正常。入院诊断:1、G3P0 +2 37 +4 周宫内孕活胎LS 2、臀先露3、胎膜早破4、脐带缠绕?入院后完善相关检查，因"臀先露、胎膜早破"在腰硬联合麻醉下行经腹子宫下段剖宫产术，术中进腹后见子宫足月孕大，以LSA 手取一女活婴，混合臀先露，脐带无缠绕，后羊水100ml，色清亮。手取胎盘、胎膜完整，取出子宫，见患者有两个独立子宫体，右侧子宫妊娠，外形狭长，子宫右侧圆韧带片状增宽，右侧输卵管水肿增粗，右卵巢外观无异常，附着于右侧子宫右侧，左侧子宫体2月孕大小，左侧输卵管、卵巢外观无异常，附着于左侧子宫体左侧，左子宫体有一开口位于宫颈左侧壁右子宫切口下方3cm 处，开口可容一指通过。右侧妊娠子宫收缩差，按摩子宫，予缩宫素、卡孕栓、欣母沛等收缩子宫，热盐水纱布按摩子宫，子宫背带式缝合，子宫动脉上行支结扎，碘伏纱条宫腔填塞后子宫收缩好转，1 号可吸收线连续缝合子宫切口，此时出血2200ml。观察中见子宫切口右上方出现一5 ×4cm 大小血肿，予可吸收线8 字缝扎，再次予欣母沛250ug 宫体注射，子宫收缩差，质软，子宫切口处见活动性出血，拆除子宫缝线，涌出血液约500ml，因出血3100ml ，考虑子宫收缩乏力导致产后出血，经各种治疗后收缩仍差，患者病情危重，为挽救患者生命，不宜继续保守治疗，与患者及丈夫沟通后行次全子宫切除术(保留左侧子宫)，在输血、改善凝血功能、补液、纠正休克等的同时行右侧子宫次全切除术，术后予输血、抗炎、缩宫、补液、纠正贫血等治疗。12月25 日复查血常规Hb87g/l，病检回示:子宫平滑肌水肿，表面可见粘连滋养细胞，符合胎盘粘连。于2012年12月27 日痊愈出院。

2.讨论

双子宫指两个分离的子宫体及宫颈，或在宫颈部二者相连。双子宫是两侧副中肾管完全未融合的结果，形成两个单角子宫，附有各自的输卵管和卵巢，常合并阴道纵膈。双子宫两侧颈管之间有交道很少见［1］。正常妊娠子宫有两原点，多靠近宫角部，一般右侧比左侧强，子宫收缩是由一个原点开始，到另侧宫角原点共同逐渐向全子宫扩散。正常情况下两个原始点几乎同时共同传播全子宫，并同时达到高峰，子宫收缩不对称，可出现子宫多起兴奋点，胎儿娩出后，任何影响子宫肌收缩和缩复功能因素，均可引起子宫收缩乏力，常见因素有:产妇精神极度紧张;过多使用镇静剂;麻醉过深;合并慢性全身性疾病;产程延长，前置胎盘，胎盘早剥，妊娠高血压综合征，严重贫血，宫腔感染，子宫肌壁受损，多产妇均可引起子宫收缩乏力。双子宫肌壁发育不良，使宫缩乏力，产后出血相应增加。

本例提示:1、产前检查过程中，患者"双子宫"的诊断超声有漏诊(患者隐瞒病史，我院初次超声检查时间孕15 +周)，妇科检查因患者未行双合诊也未能发现;2、术前应做到充分评估，同时应详细询问病史(虽然患者隐瞒病史)，是否可以在术前发现系"双子宫"，对术中子宫收缩乏力、产后出血做到预计及相关准备;3、患者产后出血原因仍考虑系子宫收缩乏力所致，宫缩乏力原因考虑:(1)子宫畸形(双子宫)致子宫肌壁发育不良、子宫收缩极性及对称性受影响，且双子宫是胎膜早破的诱因;(2)精神因素;4、术中、术后应充分告知患者及家属保留子宫若再次妊娠可能发生:流产、子宫破裂、大出血，需严格避孕。通过此次抢救我们也总结了经验，在以后工作中我们应注意:1、充分认识到产前检查的重要性;2、认识到每位孕产妇均有发生危险的可能，不可掉以轻心，产前应做到充分评估;3、进一步提高医务人员的急救知识、急救技术，产科急救流程进一步完善;4、科间、科室人员的相互配合、相互协调、与患者做到良好沟通尤为重要。

［1］ 曹泽毅.妊娠合并生殖道发育异常［J］.中华妇产科学，上册:676－677