重症急性胰腺炎集束化治疗效果的临床研究

贺喜强 殷桦 蔡传湘

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床上常见的危重症之一，大多在急诊、普外、消化等科室进行先期治疗抢救，一旦病情进展，并发多器官功能障碍（multiple organ disfunction syndrome，MODS）或多器官功能衰竭(multiple systemic organ failure，MSOF；multiple organ failure，MOF)，尤其发生急性呼吸窘迫综合征（adult respiratory dysdress syndrome，ARDS），休克，腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS），急性肾损伤(acute kidney injury，AKI）等随时威胁患者生命时，势必转入外科重症监护病房(surgical intensive care unit，SICU)，因此在 SICU 接受治疗的重症急性胰腺炎患者相对病情更凶险，治疗更复杂，必须争分夺秒，积极抢救，迅速改善病情，才能挽救患者生命。湘潭市中心医院SICU 2009年1月～2013年12月共计救治SAP患者72例，采用集束化治疗措施，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组病例72例，男47例，女25例，年龄22～71岁，起病时间至住SICU时间1～7d，其中胆原性胰腺炎28例，高脂血症19例，酗酒与暴饮暴食16例，多种原因9例。

1．2 临床特点 本组72例均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组2000年制定的《重症急性胰腺炎诊治草案》中重症急性胰腺炎诊断标准[1]，均诊断为重症急性胰腺炎Ⅱ级。主要器官功能障碍：腹胀、低血压、呼吸困难、尿少、意识障碍。CT显示胰腺肿胀、坏死、胰周积液。血、尿淀粉酶增高。

1．3 治疗方法 根据病情和发病原因采取相应的治疗方法，全部采用常规禁食禁饮。优先保证器官血液供应、氧气供应，补充血容量纠正休克，气管插管呼吸机辅助呼吸或高流量面罩给氧。有胆道梗阻者及时鼻胆管引流或内镜下乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy therapy，EST)取石术，必要时开腹胆道切开取石。早期建立空肠营养管导泻通便、胃肠减压及营养支持治疗。常规应用抑制胰液分泌的药物。根据肾功能及炎症反应程度适时应用持续血液净化治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)。结合腹部CT及B超必要时微创经皮穿刺引流。

2 结果

本组72例患者，早期休克41例，经积极扩容治疗均在数小时至24h内维持循环稳定，2周以后因腹腔、肺部或全身感染导致感染性休克9例，其中4例死亡；呼吸功能障碍68例，其中38例需气管插管呼吸机辅助呼吸，19例行气管切开需要2周以上呼吸机辅助呼吸，12例肺部严重感染、ARDS、严重低氧血症，其中3例死亡；28例胆原性胰腺炎中10例有明显胆道梗阻表现，其中8例行胆道切开取石，T管引流，胰腺周围引流，3例术后并发呼吸循环功能衰竭死亡；2例行胃镜下鼻胆管引流；腹腔高压(intra-abdominal hypertension，IAH)及腹腔室隔综合征(ACS) 72例，全部需要经空肠导泻，均在24～48h内腹腔高压缓解，有肛门排便排气，41例有腹腔及胰腺周围积液，12例在2周内行腹腔穿刺引流，16例在2周以后行胰腺周围穿刺引流，其中11例行冲洗引流，1例并发腹腔感染和胰腺出血而死亡；急性肾功能38例，其中35例需要血液净化治疗。APACHEⅡ评分平均（13．10±5．12）分，Ranson 评分平均（5．12±1．30）分，CTSI评分平均（6．50±1．80）分。白细胞数≥16．0×109／L 64 例，血淀粉酶≥500U／L 72例，血糖＞11．1mmol／L 36例，血钙＜1．87mmol／L 25例。72例患者中61例康复出院，共计11例死亡，死亡率 15．28%。

3 讨论

重症胰腺炎为急性胰腺炎的一种特殊类型，其病情危急，并发症较多，病死率较高，占急性胰腺炎的10%～20%[2]。重症胰腺炎由于胆道疾病、高脂血症、酗酒、暴饮暴食等引起，胰酶激活消化胰腺自身而引起全身炎症反应。临床表现为腹痛、腹胀、黄疸、休克、高热、呼吸困难、尿少、意识障碍等。B超检查可见胰腺明显增大，其边缘模糊，并且不规则，回音有增强，不均匀、胰腺周围积液等异常。CT检查可见胰腺肿大、边缘模糊、坏死、肾周围区消失，网膜囊和网膜脂质变性、密度增高、腹腔及胸腔积液等，并可累及全身，并导致脏器功能损害或衰竭。病情严重且复杂，给治疗带来较大困难。

重症胰腺炎的治疗经历了内科保守治疗、外科手术治疗、个体化治疗、多学科综合治疗的过程。内科保守治疗方法主要为抑酸和抑酶、禁食、充分胃肠减压、营养支持、抗感染、解痉、镇痛和镇静、补充血容量、对酸碱和电解质失衡进行纠正、预防感染等。针对病因对治疗方法进行选择，分为胆源性和非胆源性，胆源性重症胰腺炎的患者多采用手术治疗，对梗阻情况进行解除。无梗阻的胆源性重症胰腺炎患者可在保守治疗的基础上，择期行手术治疗。

本研究通过对72例重症急性胰腺炎患者在多学科综合治疗的基础上，进一步采用集束化治疗方案，在内科常规治疗基础上，尽快纠正呼吸、循环功能障碍，早期恢复胃肠功能、解除腹腔高压，及时外科或内镜下解除胆道梗阻，适时血液净化治疗，必要时胰腺周围或腹腔微创穿刺引流。

内科常规治疗仍然是急性重症胰腺炎的重要措施之一，除常规禁食、胃肠减压外，生长抑素、质子泵抑制剂、乌司他丁为常用药物。生长抑素具有抑制胰酶胰液和增加患者免疫力的功能[3]。重症胰腺炎患者会产生众多的生长抑素受体，使用生长抑素治疗可以与之结合[4]，从而减少合成环磷酸腺苷和胰腺外分泌。此外，生长抑素还具有降低血流量和抑制迷走神经兴奋的作用，从而减少胰酶和胰液的分泌，延缓炎症进程。奥美拉唑是质子泵抑制剂，胃黏膜壁是其主要靶细胞[5]，奥美拉唑能够影响胃黏膜壁细胞的H+-K+-ATP酶的活性，降低其活性，从而抑制胃酸和胰液分泌，作用效果强且持久；此外，奥美拉唑能还有效改善胃黏膜血流量[6]，从而改善胃肠功能。乌司他丁是一种酶抑制剂，除对胰蛋白酶、弹性蛋白酶、脂肪酶有抑制作用外，还能稳定溶酶体膜清除氧自由基、抑制炎症递质的释放，有效防治全身炎症反应和多器官功能障碍[7]。

尽快纠正呼吸、循环功能障碍是重症急性胰腺炎治疗的首要措施，重症急性胰腺炎由于全身炎症反应导致急性呼吸功能障碍和循环功能障碍，全身缺氧缺血不仅加重胰腺坏死，而且可以加速重要脏器功能障碍或衰竭，并且形成恶性循环。重症急性胰腺炎早期，常血管内有效血容量不足，积极有效的液体复苏是被一致认可的。但对于液体复苏的目标和方法，目前有多种观点[8]。研究认为，重症急性胰腺炎早期，正平衡液体复苏可以有效改善患者循环和预后[9]。急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征是重症急性胰腺炎患者常见合并症，是以肺泡毛细血管膜损伤为基础，以渗透性肺水肿和肺不张为特征的综合征[10]。本组病例均在起病数小时至24h内恢复呼吸循环稳定，对重症急性胰腺炎的后续治疗有至关重要的作用。

早期恢复胃肠功能、解除腹腔高压，及时外科或内镜下解除胆道梗阻，必要时胰腺周围或腹腔微创穿刺引流。本组72例重症急性胰腺炎患者都有腹腔高压、胃肠功能障碍。及时胃镜下置入鼻胃空肠管，通过导泻，均在24～48h内腹腔高压缓解，有肛门排便排气，并在起病4～5d内开始空肠内营养。部分病例早期腹腔有积液，后期有胰腺周围积液、积脓，甚至腹腔多发感染积脓。在B超或CT引导下微创穿刺置管引流均取得了较好的疗效。

总之，重症急性胰腺炎病情复杂多变，治疗困难，常涉及多学科领域，本组72例患者的救治在重症医学主导下，有普通外科、消化内科、放射介入等参加救治，尤其是重症医学必须起到组织、协调、落实的作用，采取集束化方案，尽早达到预期目标，为重症急性胰腺炎病的后续治疗创造有利条件。

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