智能化康复医疗档案管理改革研究

孙立（黑龙江省康复医院，哈尔滨150018）

智能化康复医疗档案管理改革研究

康复医疗档案工作是康复医疗过程中重要的信息加工和整理，是确保康复医疗规范性和完整性的重要基础，科学而全面管理康复医疗档案成为康复医疗工作的必要前提。研究以康复医疗档案管理工作为重点，在分析康复医疗档案管理存在各类问题和不足的基础上，提出了智能化康复医疗档案管理的发展方向，并提出了康复医疗档案智能化管理体系建设对策。

智能化；康复医疗；档案管理；重视；专业建设；质量

1　康复医疗档案的概述

康复医疗档案是以医疗过程和专业知识为基础，形成的康复医疗新型的系统性、规范性信息系统，康复医疗档案规范地、全面地记录和加工了康复医疗的诊断、鉴别、诊疗等主要内容，是康复医疗工作的重要环节，决定着康复医疗的整体质量。在网络化和信息化的大环境下，康复医疗档案工作的内涵与外延得到进一步的丰富与发展，全面的康复医疗档案管理成为时代的必然。

2　康复医疗档案管理存在的问题

2.1对康复医疗档案管理重视不足

长期以来，无论是康复医疗工作，还是社会都存在着对康复医疗档案管理重视不够的问题，很多基层康复组织没能认识到康复医疗档案管理的重要意义，只是将康复医疗档案管理看作是对康复医疗资料的简单收集与管理，将康复医疗档案看作是康复医疗工作中可有可无的组成部分，忽视了康复医疗档案的专业性和基础性，导致康复医疗档案的专业价值很难得到有效发挥。

2.2对康复医疗档案工作投入不足

在康复医疗工作中，过多的资金和人力投入放在设备和器材的购置方面，出现了对康复医疗档案工作投入欠账的实际问题，康复医疗档案管理工作缺少必要的基础设施和基本工具。由于没有资金和人力的支持，康复医疗档案出现了内容陈旧、归类粗疏等具体问题，不仅影响了康复医疗档案的功能发挥，也影响了康复医疗档案管理工作的长期发展，甚至延缓了康复医疗档案管理的现代化进程。

2.3康复医疗档案管理基础不高

部分康复医疗档案管理者还存在缺乏专业素质和档案管理能力的实际现象，造成康复医疗档案制作、利用过程中出现各类隐患。康复医疗档案信息的增加和传统档案管理工作也出现结构矛盾，一些康复医疗机构甚至出现缩短保存期限、擅自销毁康复医疗档案的问题，给康复医疗档案管理带来基础性的影响。

2.4康复医疗档案质量不高

康复医疗档案的质量与管理工作的效率和质量密不可分，当前康复医疗档案的形成过程中存在着严重的质量问题，例如：康复医疗档案的书写质量不高，缺少必要的环节和部分，造成康复医疗档案信息的不完整和不准确，给康复医疗档案管理带来严重的基础性影响。还有些康复医疗人员在制作档案过程中不能根据相关的要求进行工作，出现字迹潦草、语言使用不规范、专业名词错误，大大地影响了康复医疗档案的正规性，导致康复医疗档案的法律效力降低，难于确保康复医疗档案管理工作的质量。

2.5康复医疗档案管理规范化不高

规范化是康复医疗档案管理工作开展的前提，而当前康复医疗档案管理工作存在各自为战的实际问题，部门分割和行业封闭现象明显，使康复医疗档案管理失去规范化的引导，出现康复医疗档案管理工作信息交换不足、康复医疗档案管理工作目光狭小的问题，既不能全面发挥康复医疗档案的重要价值，也不能为康复医疗的现代化和信息化建设提供基础。

3　康复医疗档案管理智能化的发展对策

3.1提高对康复医疗档案管理的重视

康复医疗的领导者要对档案管理工作有超前的意识，要敢于打破陈旧观念的束缚，给予康复医疗档案管理更多的指导，使康复医疗档案管理从传统管理向现代化的智能化管理迈进。

3.2加强康复医疗档案的专业建设

康复医疗组织应该成立康复医疗档案室和信息科，要重点组织康复医疗档案工作人员进行档案学、信息学和计算机技术的全面学习，以适应康复医疗档案管理智能化的发展方向。

3.3提高康复医疗档案基础环节质量

要建立康复医疗档案质量奖评考核制度，严格执行三级医师查房制度，严格诊疗规程，材料形成过程既要实事求是，又要符合规范，要常检查，常反馈，及时发现问题，及时纠正。

4　结语

康复医疗档案全面记录了康复医疗的诊断、鉴别、诊疗等主要内容，是具有医疗价值和法律意义的文书和档案。在信息时代康复医疗档案进入了智能化发展的阶段，康复医疗档案管理工作要把握发展的大方向，更好地将康复医疗档案管理与时代要求相统合，在提升康复医疗档案工作质量的同时，确保康复医疗档案更大作用、效果和价值的发挥。

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Intelligent Rehabilitation Therapy Archive Managem ent Reform Research

SUN Li-kun
（Heilongjiang Rehabilitation Hospital，Harbin 150018，China）

Rehabilitation therapy archives work is important in the process of rehabilitation therapy information processing and finishing，is to ensure that the rehabilitation therapy treatment the important foundation of standardization and integrity，scientific and comprehensive rehabilitationmedical recordsmanagementbecome the necessary premise of rehabilita tion therapy work.Studies with an emphasis on rehabilitation therapy records management work，on the analysis of the rehabilitation therapy records management，on the basis of all kinds of problems and deficiencies，proposed the development direction of intel ligent rehabilitation therapy records management，and put forward the intelligent rehabilitation therapy records management system construction countermeasure.

Intelligent；Rehabilitation therapy treatment；Archives management；Attention；Specialty construction；Quality

G275

A

1674-8646（2015）05-0068-02

黑龙江省青年科学基金项目“智能化康复医疗档案管理系统研究”（QC2012C087）