连续性血液滤过治疗急性重症胰腺炎并发MODS 的护理

崔美红

(蚌埠市第二人民医院重症医学科 安徽 蚌埠 233000)

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急、发展快，病情凶险且死亡率高，最主要的死因为并发多器官功能障碍(MODS)，如急性心衰、肝肾功能损害、急性呼吸窘迫综合症等［1］。研究证实，SAP 患者血清中除了经内皮渗漏入血管的胰酶物质外，炎症因子、炎症介质亦大量释放，并成为导致MODS 的主要病因［2］。连续性血液滤过(CVVH)通过清除体内炎症介质、维持水电解质平衡等途径，阻止全身炎症反应和MODS的发生，成为治疗SAP 的重要手段之一。本研究总结了CVVH 治疗SAP过程中的护理方法，为进一步提高疗效提供依据。

1.临床资料

1.1 一般资料

选自2012 年1 月～2014 年9 月间我院收住SAP 患者33 例，其中男性14 例，女性19 例，年龄36 ～67 岁，平均年龄52.4 ±10.8 岁。所有患者均符合SAP 诊断标准(24h 内Ranson 标准，＞24h APACHEII 标准复评)，MODS 符合欧洲危重病学会制定的SOFA 诊断标准［3－4］。SAP 病因:胆源性22 例，酗酒、暴饮暴食7 例，高脂血症3 例，病因不明者1 例。并发急性心衰者6 例，肝功能损害者25 例，肾功能损害者17 例，急性呼吸窘迫综合症者4 例，累及2 个器官者13 例，累及3 个和3 个以上者6 例。

1.2 治疗

1.2.1 一般治疗

包括禁食、胃肠减压，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱等基础治疗，同时予以抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌和胰酶活性以及抗生素预防感染等一般治疗。另外，对于长期禁食负氮平衡者予以肠外营养支持。

1.2.2 连续性血液净化

股静脉或颈内静脉插管，采用Aquarius CRRT 机(百特公司)在CVVH模式下行血液净化治疗。置换液采取前稀释2500 ml/h，后稀释1500 ml/h 的方式输入。血流量为180 ～250 ml/h，置换量为4000 ml/h，6 ～12 h/d，肝素抗凝。具体血流量、治疗时间、治疗间隔根据患者自身情况个体化制定。

1.3 护理干预

1.3.1 生命体征监测

CVVH 治疗期间需对患者行严密的动态生命体征监测。SAP 患者大量体液丢失，有效循环血容量不足，CVVH 治疗时更易出现低血容量性血压下降，甚至休克。当SBP ＜80 mmHg、脉压＜20 mmHg、心率＞120 次/min 时，为血容量不足、休克前期征象，需立即通知医师，以便获得及时处理。同时，CVVH 时大量低温置换液进入循环内，患者体温下降，内脏血管收缩，加重器官损害且不利于内环境稳态恢复。护理人员每5 ～10 min测体温一次，做好保暖措施;对于低于37.0℃者，可对置换液进行加温至37.5℃左右再输注体内。密切观察患者呼吸频率、呼吸节奏以及皮肤黏膜颜色，对于呼吸浅快、呼吸费力者应询问患者有无不适，必要时行面罩给氧和机械通气。

1.3.2 滤过管道的护理

定期检查保证管道通畅，尤其是体位变换和拆换管道后应仔细检查有无弯折屈曲、外压和脱落，确保通道完整性和密闭性。CVVH 治疗过程中需密切检测动静脉压力和血清滤过器前后压力变化，静脉压力波动时应检查管道有无脱落，动脉压下降时可适当调整体位［5－6］。24h 更换滤过管道一次，更换时做好静脉导管穿刺点皮肤消毒。

在《中药成方制剂标准》数据库中的“全字段”中以“油”为检索词进行检索，结果显示有366条处方，除去麻油、鸡蛋黄油、蛤蟆油等不符合要求的选项外，经反复验证，最后整理得到以挥发油直接组方入药的中成药共114种。而在《中国中药新药品》数据库中，检索到有15种中成药以挥发油直接入药。载入《中国药典》2015年版以挥发油直接组方入药的中成药有42种。这些中成药处方中大多数含有一种或多种挥发油。

1.3.3 维持循环稳定

CVVH 治疗过程中高容量血液滤过，循环血容量变化大，当超滤液含量较多时，易于出现低血压性休克，内脏器官血供不足，加重肝肾功能损害;当输入量过多时，循环超负荷，加重心脏负担，严重者出现肺水肿［7－8］。应准确记录24h 出入量，包括置换液及透析液的使用量、超滤液量、静脉输液量、尿量以及引流量，保持出入量平衡，并根据血压和CVP变化，科学计算液体进出。

1.3.4 出凝血时间监测

管道和滤过器抗凝是保证血液滤过连续性的关键。在CVVH 治疗前行凝血功能检测，了解出血、凝血时间，治疗中行普通肝素抗凝，并每4h复测出凝血时间一次，同时观察皮肤黏膜、齿龈有无出血，及时发现出血倾向，并通知医师获得及时处理。

1.3.5 心理护理

SAP 患者症状明显，疼痛剧烈，病情严重且花费巨大，患者难免产生急躁焦虑、紧张担忧的情绪波动。护理人员可向患者讲解SAP 的一般知识和治疗方法，告知其可通过治疗达到痊愈，帮助树立战胜疾病的信心;同时，以安慰的口吻和亲切的语气与之交流，帮助安抚紧张焦虑的情绪。另外，教育指导患者家属，通过家属给予患者更多的心理支持。

CVVH 是有创侵袭性操作，在清除炎症因子和代谢产物的同时，机体抗体、补体和营养物质亦不同程度的丢失，患者免疫屏障削弱，容易并发穿刺点乃至全身感染。因此，应注意皮肤穿刺点清洁卫生，每日更换敷料，操作过程中严格遵守无菌原则，降低感染机率。同时，及时补充蛋白质、维生素等营养物质，维持正氮平衡，增强机体免疫力。

1.4 统计学方法

Excel 表格建立数据库，SPSS15.0 统计软件数据分析。定量资料以±s 表示，组间比较采用两组独立资料t 检验;定性资料以率表示，组间比较采用卡方检验;P ＜0.05 差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 总体疗效

33 例患者配合良好，顺利完成CVVH 治疗，共1 ～6 次/人，平均3.6±2.1 次。治疗后14 例好转，症状缓解，肝肾功能基本恢复正常;17 例痊愈，肝肾功能正常，生命体征平稳;2 例并发胰周囊肿手术后治愈，无死亡病例。

2.2 治疗和护理前后患者APACHEII 评分和生化指标变化

CVVH 治疗和护理后48h APACHEII、Cr、BUN、ALT、AST、ALP 评分下降，与治疗和护理前相比，差异显著，具有统计学意义(P ＜0.05)。同时，氧饱和度较治疗和护理前有所升高，差异同样具有统计学意义(P ＜0.05)。见表1.

2.3 治疗和护理前后患者生命体征变化

CVVH 治疗和护理后48h 时测体温、呼吸频率、心率和平均动脉压较前下降，差异显著，具有统计学意义(P ＜0.05)。见表2.

表2 治疗和护理后生命体征变化

3.讨论

SAP 患者胰酶异位激活产生自体消化的同时，部分可进入血液循环，造成炎症因子和炎症介质异常增多，引起远处全身多脏器的损害，甚至继发MODS［9］。连续性血液滤过治疗(CVVH)正是基于清除炎症因子和炎症介质以及部分代谢产物的原理，阻断MODS 的发生途径，保护器官，改善预后，成为SAP 重要治疗手段之一［10］。

CVVH 疗效的发挥离不开护理人员科学、专业的护理干预。本研究中，护士通过对SAP 患者治疗期间进行严密的生命体征监测、保持滤过通道通畅、记录出入量、监测出凝血时间以及必要的心理支持等护理干预，33 例SAP 患者均顺利完成多次CVVH 治疗，14 例好转，17 例痊愈，无死亡病例，疗效确切。同时，和护理前后对比发现，CVVH 治疗和护理后患者生命体征趋于平稳，肝肾功能逐渐恢复，心肺活动正常运作，多项指标朝良好方向发展，进一步肯定了CVVH 和护理干预的治疗效果。

CVVH 治疗SAP 操作过程复杂、步骤精密，治疗前需做好心理安抚，了解出凝血时间和患者一般状况，治疗中建立稳固的静脉通道，充分抗凝，严密监测生命体征变化并保持循环量稳定，治疗后注意预防并发症的发生，这对护士自身素质提出一定要求，除了熟练掌握专业的技能外，还应具备细致缜密的心理以及较强的责任心，能够及时发现治疗中出现的种种问题并科学处理。

［1］ 林桂兰.重症急性胰腺炎合并多器官功能障碍患者的病情观察与护理体会［J］.中国实用医药，2013，8(30):223 －224.

［2］ 李素清，马小彬，滑立伟.早期个体化综合治疗重症急性胰腺炎患者对其MODS 发生的预防作用分析［J］.重庆医学，2014，43(1):58－60.

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［4］ 骆晓攀，方俊标，陈龙，等.APACHE MODS SOFA 和LODS 评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的比较［J］.医学研究杂志，2012，41(7):104 －108.

［5］ 李雪丹.持续性血液净化治疗重症胰腺炎合并多器官功能不全的观察与护理［J］.贵州医药，2014，38(5):471 －473.

［6］ 许静，王珍，李鸿志.急性重症胰腺炎行连续性血液滤过治疗的护理体会.吉林医学，2011，32(22):4719 －4720.

［7］ 张新莉，刚丽，寇露鑫.连续性血液滤过联合血液灌流治疗重症急性胰腺炎的临床分析［J］.中国实用医药，2 012 ，7 (24):82－83.

［8］ 许静，王珍，李鸿志.急性重症胰腺炎行连续性血液滤过治疗的护理体会［J］.吉林医学，2011，32(22):4719 －4720.

［9］ 周朝阳.持续性血液净化治疗急性重症胰腺炎观察与护理［J］.现代护理，2012，10(35):60 －70.

［10］ 范惠英，柯岚，俞秋平.连续性血液滤过对急性重症胰腺炎的治疗效果及护理［J］.护理实践与研究，2011，8(7):34 －35.