脊髓损伤后痉挛性膀胱患者康复训练护理体会

秦美丽　李娜

摘要：目的 总结脊髓损伤后痉挛性膀胱患者膀胱功能恢复和自主排尿的康复训练经验。 方法 对27例脊髓损伤后痉挛性膀胱患者采用清洁性间歇性导尿结合手法训练、配合音频电疗、微波方法进行功能康复训练。测量膀胱容量、残余尿量、尿液实验室检查，结果进行SPSS统计学处理。结果 经康复训练，膀胱容量较留置导尿期显著增加（P﹤0.05），残尿量较留置导尿期显著减少（P﹤0.05），尿菌数及尿白细胞计数明显减少。结论 清洁性间歇性导尿结合手法训练、配合音频电疗、微波等方法进行功能康复训练对脊髓损伤后痉挛性膀胱患者可显著减少尿路感染，对恢复患者膀胱功能、自主排尿从而提高患者生活质量具有重要价值。

关键词：脊髓损伤；痉挛性膀胱患者；康复训练；膀胱功能

脊髓损伤（SCI）患者由于脊髓结构、功能的损害，膀胱逼尿肌和（或）括约肌失去上神经元支配，或膀胱脊髓反射弧破坏，膀胱排尿或兼有贮尿功能障碍，而且下肢或兼有上肢功能障碍，使患者自我处理排尿能力更为降低，严重影响患者生活质量，后期经常发生尿潴留、尿路感染、肾积水等，严重者因肾功能衰竭导致死亡。2011年7月～2014年7月我科对27例脊髓损伤后痉挛性膀胱患者采用清洁性间歇性导尿（CIC）结合手法训练、配合音频电疗、微波等方法进行功能康复训练，取得良好的效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料 选取2011年7月～2014年7月脊髓损伤后神经源性膀胱患者27例，男17例，女10例；年龄24～62岁，平均35.6岁；治疗时间3～102d，平均35d；患者经MRI证实为圆锥上脊髓损伤、尿动力学检查证实均为痉挛性膀胱。

1.2功能康复训练

1.2.1清洁性间歇性导尿 操作前反复向患者及家属进行相关知识宣教，患者取坐位或半坐卧位，选择合适大小的导尿管，石蜡油充分润滑，常规导尿法插入导尿管，每隔4～6h导尿1次，6次/d。控制液体摄入：液体摄入量严格控制在2000ml/d以内，入量控制在200～400ml/次，均匀摄入。经康复训练患者出现反射性自主排尿，但仍不能将膀胱排空，则应根据患者排尿情况、残余尿量多少决定导尿次数。对长期间歇导尿患者，如果上肢功能正常，医护人员指导家属或患者学习间歇性导尿。

1.2.2手法训练 即加压排尿和扳机点排尿。加压排尿法：膀胱充盈，膀胱底达脐上二指时，即可进行手法按摩排尿。每次导尿前30min用手指在患者耻骨联合上方进行节奏性轻拍，连拍7～8次后停顿3s，反复进行2～3min；用单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手要托住膀胱底，向前下方挤压膀胱。排尿后操作者将左手放在右手背上加压排尿，待尿不再外流时，松手再加压一次，力求排尽。扳机点排尿法：摩擦大腿内侧、刺激会阴部或阴茎体部、牵拉阴毛，每个部位重复2～3次，以寻找引起排尿动作的部位，诱发膀胱的反射性收缩而产生排尿。

1.2.3音频电疗 选择大小适宜的电极板，湿纱布包裹，放置于患者腹部膀胱区，胶布固定，设置时间：20 min，输入频率：2 000～3 000 Hz，逐渐增加电流量，以患者有明显震颤感、轻度的紧缩感为宜。1～2次/d，2w为1个疗程。注意观察局部皮肤情况。

1.2.4微波治疗 输入频率为300M～300GHz，功率10～50 W，1～2次/d，15～20 min/次，使用6 d/w，2w为1个疗程。

1.3数据收集及统计分析 收集综合康复训练前后患者膀胱容量、残余尿量数据，统计学方法所有操作均以SPSS13.0统计软件完成。所得数据以x±s表示，两样本总体均数比较采用Student，s t检验，检验水准为α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

本组27例患者，经康复训练，膀胱容量较留置导尿期显著增加（P﹤0.05），残尿量较留置导尿期显著减少（P﹤0.05），尿菌数及尿白细胞计数明显减少。

3讨论

3.1痉挛性膀胱治疗目标 骶段以上脊髓损伤，对盆腔器官而言属上运动元神经损伤，表现为膀胱反射弧完整，但逼尿肌反射亢进及逼尿肌-括约肌协同失调，出现贮尿和排尿功能双重障碍。SCI患者病情稳定之后，痉挛性膀胱治疗的最终目的[1]应是恢复膀胱的正常容量，增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，减少膀胱-输尿管返流，减少尿失禁，不施行或少施行导尿，恢复膀胱的可控性排尿，降低脊髓损伤后泌尿系并发症发生几率，提高患者生活质量及生存寿命。

3.2综合康复训练理论基础 CIC最大程度减少患者的尿道带管状态，从而避免由留置导尿管引发的并发症，有效减少尿路感染率[2]。通过使膀胱和尿道括约肌周期性扩张、收缩，维持近似正常的生理状态，逐渐达到膀胱功能和括约肌残存功能肌控制能力的恢复，间歇性导尿可减少残余尿量，维持膀胱容量，使患者早日恢复膀胱功能。并且，CIC是完全可以由患者自己掌握的一种导尿方法，在非无菌的情况下可以实施而不必耗费过多的用物及杀菌过程，此操作过程简单易学，适合在脊髓损伤患者出院后的自我护理中应用。手法训练则是在患者身体寻找一个能引起排尿的"扳机点"，叩击膀胱可诱发高位SCI患者的自主神经过反射，利用皮肤-膀胱反射，反射性引起膀胱逼尿肌收缩及尿道扩约肌舒张增加尿道顺应性而产生排尿，加压手法则进一步减少残尿量。微波是一种高频电磁波，利用微波的热效应和生物效应，增强膀胱平滑肌张力，减少括约肌的张力，促进膀胱功能的恢复。

3.3综合康复训练注意事项 设立专用康复训练记录单，详细记录训练时间、患者情况、训练效果。CIC应严格遵循和采取无污染操作和无损伤技术，避免尿道损伤。本组患者均选用有亲水材料涂层的导尿管，有研究表明[3]该导尿管的效果优于无涂层的导尿管，菌尿和远期尿道并发症发生率明显降低。本组患者均依据患者主观舒适体位，有研究提出排空膀胱内的尿液较佳的导尿体位是侧卧位，并认为侧卧位可减轻女患者的窘迫感和焦虑。耻骨上扣击排尿被广泛采用，然而反射性排尿是非生理的、并有潜在的危险，经常使膀胱排空不平衡，反射性尿失禁持续，长期并发症发生率高。尿动力学检查对于该方法的适应症和随访很重要。因此扣击的反射排尿只在尿动力学证实为安全的下尿路状态下，且尿失禁可被处理时才被推荐。

回顾分析本组患者，清洁性间歇性导尿结合手法训练、配合音频电疗、微波等方法进行功能康复训练对脊髓损伤后痉挛性膀胱患者可显著减少尿路感染，对恢复患者膀胱功能、自主排尿具有重要应用价值。这对降低SCI患者的病死率，延长患者存活时间，提高生活质量，减轻社会负担有一定价值。可将此方法制订为SCI后伴有排尿障碍的常规康复护理措施之一。

参考文献：

[1]赵定麟，主编.现代脊柱外科学[M].上海：世界图书出版公司，2006：372.

[2]俞利琴.脊髓损伤的护理和康复指导[J].现代中西医结合杂志，2007，16（32）：4869-4870.

[3]尤佳，等.间歇清洁导尿在脊髓损伤患者膀胱功能障碍中的应用研究[J].护理研究，2007.21（13）：1145-1147.

编辑/王海静