门诊手术室超声引导下神经阻滞麻醉的护理

陈永红，施学莉，赵 敏 (四川省乐山市市中区人民医院门诊手术室，四川 乐山 614000)

随着日间门诊手术在我国的逐渐开展，越来越多的手术患者选择这种简便而快速康复的医疗模式［1］。神经阻滞麻醉具有所需设备简单，对病患创伤小，对呼吸循环等重要脏器影响轻微等诸多优点，加之神经刺激仪，尤其是超声的广泛运用［2］，其在门诊手术麻醉中所占比重日益见涨。但是神经阻滞麻醉需要医生具有丰富经验以及熟练的操作水平，而长期以来国内缺乏专业的护理团队以及规范化护理流程指导。我院自2013年1月于门诊手术室设立固定的麻醉护士两名，对围术期麻醉护理质量提高，尤其也带动手术室超声引导神经阻滞的开展，起了重要作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择:我院2013年前共有门诊手术室4间，手术床4张。2间为急诊手术间，主要为急诊局部麻醉清创手术。2间为门诊手术间，主要包括疼痛门诊有创治疗等;局部麻醉手术如整形美容，各种体表肿物切除，包皮环切术等;部分住院手术如甲状腺包块切除、单纯疝气修补、乳腺肿块切除等。2013年下半年门诊及病房手术部分改造，将2间门诊手术间中一间改为千级手术间，同时配备麻醉准备间(麻醉复苏室)，将部分住院骨科手术纳入，如内固定取出术。门诊手术室共有专科护士6人，固定的高年资外科医生2人，麻醉医生1人;其余外科麻醉医生轮转。因门诊手术种类以急诊科清创及骨科手术居多，增加高年资护士3人，作专职麻醉护士，需负责局部麻醉与神经阻滞的专业围麻醉期护理。本研究按照时间段分为两组:麻醉组为2013年1～12月由专职的麻醉护士按照本次研究中所确立的工作模式，对照组为2012年1～12月门诊手术室护士按照传统方法进行手术期护理，即按照排班的巡回护士负责患者术中及术后护理。

1.2 方法

1.2.1 阻滞前:术前一日提前通知翌日门诊患者手术安排，由麻醉医生术前访视。患者第二日到达门诊手术室后先在休息室等候，麻醉护士预先核查患者的术前准备，如门诊检查的胸片、心电图、血常规及凝血功能等检查是否完善。门诊麻醉知情同意书是否签俱。麻醉手术用药及相关费用的缴费情况。检查禁食禁饮，术前特殊药物如降压药调整等遵医嘱情况。如是接受神经阻滞的患者，则进入麻醉准备间进行术前准备如备皮。

1.2.2 阻滞中:预先准备常备麻醉药物，包括局部麻醉药1%的利多卡因(肾上腺素5μg/ml)，1.5%氯普鲁卡因，0.25%或0.5%的布比卡因;镇痛镇静药物:咪达唑仑1 mg/ml 10 mg，芬太尼5μg/ml 50ug，丙泊酚10 mg/ml 200 mg;抢救药物:阿托品0.1 mg/ml 1 mg，肾上腺素0.1 mg/ml 1 mg，氯化琥珀胆碱10 mg/ml 100 mg。麻醉耗材有不同规格的喉罩、气管导管、口咽通气道等。阻滞前三方核对后，协助麻醉医生对患者实施神经阻滞，开放外周静脉，摆放体位，并向患者做好心理护理。准备无菌消毒包，对便携超声仪开机预热，根据穿刺区域调整超声摆放位置，使超声仪显示均在医护双方视野近距离。神经阻滞开始实施，协助麻醉医生对超声探头进行无菌腔镜套包裹，消毒铺巾后在穿刺区域涂抹无菌耦合剂。必要时护理洗手消毒固定超声探头。医生穿刺中护士配合给药，注意回抽药液，避免血管内注射。遵医嘱在正确时机推注局部麻醉药，并密切观察患者的神智及生命体征，注意局部麻醉药的毒性反应等并发症的护理［3］。

1.2.3 阻滞后:阻滞完善后，患者进入门诊骨科手术间。如术中患者接受了辅助镇痛镇静，则在术后进入麻醉准备间复苏。对于接受神经阻滞的术后患者，在我院仍需在外科普通病房住院1－3日，不同于国外真正的日间门诊手术。术后24小时完成门诊手术室术后随访护理单。

1.3 观察指标:①两年来门诊手术量，麻醉量(除局部麻醉)，接受神经阻滞及超声引导下的麻醉病例数，超声引导下神经阻滞的类型，门诊骨科手术间周转率(小于45分钟)及开台及时率。②三方满意度调查，采用百分制。50例接受神经阻滞患者满意度调查记录于护理术后随访单。麻醉医生(8人)和手术医师(14人)则采用两年年终评价的问卷调查。

1.4 统计处理:采用PASW Statistics软件(IBM SPSSInc，Chicago，US)。采用独立样本t检验，χ2检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

两年门诊手术室手术麻醉的基本情况:2013年的手术量，麻醉病例数，神经阻滞病例数，超声引导下神经阻滞病例数均2012年明显增长，其中后三项指标相应的相对比在两年间差异具有统计学意义(P＜0.05)。骨科手术间周转率与开台及时率在2013年由2012年的36.4%与64.9%分别提高到55.6%与77.3%。患者与麻醉医生的评分两年间差异具有统计学意义(P＜0.05)，但是外科医生的满意度评分两年差异无统计学意义(P＞0.05)。另各项超声引导神经阻滞类型的改变以及所占比重变化，见表1。

表1 两年门诊手术室手术麻醉的基本情况

3 讨论

随着手术室护理学的进展，除传统的器械洗手护士与护工等勤杂人员外，手术室麻醉护士的出现在欧美等发达国家日益普遍，并形成了相应的护理学会［4］。从本研究中，我们在加强了麻醉护理尤其是针对神经阻滞的专科护理后，可以看出手术麻醉量的各项指标均较去年有明显增长，尽管不能排除医疗政策及我院手术环境改变的主要外在因素，越来越多的患者有能力选择手术治疗。但是从神经阻滞的病例数的增长，超声引导技术的发展，原本依靠麻醉医生“手感”及经验的操作可以在可视化的技术下完成，操作变得更加准确和有章可循［5］。从本研究的回顾性资料中，2012年我院超声引导的神经阻滞以臂丛神经阻滞为主，这与传统神经阻滞麻醉医生熟练程度与患者手术麻醉需求量最大有关，此外，超声的技术特点决定对浅表阻滞更为有效，而深部阻滞则辨认欠佳，需要神经刺激器辅助如坐骨神经，但是其他新技术如躯干神经阻滞中腹横筋膜阻滞病例数也在增加，说明神经阻滞的适应证逐渐扩大。麻醉护理应运而生的这种改变适应了手术患者不断变化的需求，患者和麻醉医生对此的满意度均得到较大提高。至于外科医生的满意度在本研究中改变不大，可能与外科医生的关注度不同以及两年评分均较高有关。神经阻滞在麻醉准备间操作，可以加快手术室的周转率，使开台及时率得到提高［6］，本研究也证实了这一点，尽管我们没有得出具有统计学意义的结论。

本研究中我们获得的经验与待改进之处如下:①应加强手术室护理的术前访视，不能因为本组患者系门诊手术患者而放松，此外良好的护患沟通可提高患者满意度，对手术患者的术前心理护理也可缓解手术患者紧张焦虑情绪［7］。②对专科专项护理应该加强培训［8］，建立门诊手术麻醉护理常规，超声引导神经阻滞护理常规，完善特级护理的具体内容，护理医嘱的核对等，此外，如超声仪器的基本原理，神经阻滞的分类，操作流程及常见并发症等专业知识也应加强。实践中转科护生对麻醉护理很陌生，不知有什么内容，甚至护理“三查七对”的基础原则也不能很好融会贯通，这也反应了培训教育的滞后。即便现行最新的本科教材《麻醉护理学》也未涉及超声引导下神经阻滞麻醉的护理内容［9］。③心肺脑复苏的培训。在开展工作早期，本组患者实施超声引导下颈丛神经阻滞出现一例局部麻醉药中毒，经气管插管全身麻醉后顺利完成手术，术后无并发症;甚至发生一例回抽药物时有血液，但是医生护士注意力在超声显示器上，所幸后来及时发现未造成严重后果。我们注意到即便超声引导神经阻滞中患者主诉轻微中毒症状者如头晕，视无模糊，耳鸣，异味等［10］并不少见，可能与局部麻醉药剂量偏大，吸收更迅速有关，但是说明再先进的技术也必须注意操作原则［11］。④术后随访应加强与医生的反馈，如患者出现并发症或反映对术后肢体麻木不适应，经护士解释后仍不信任，应由医生负责沟通与治疗。⑤我们流程中尚有一部分巡回护士的工作，应进一步责任划分，以利于专科护理的深入与提高。⑥门诊手术室建设应该持续深入，比如Surgical Day Unit(SDU)［12］的建立，可以解决目前我们早期由于场所条件缺乏，遇到不少术后患者当日不能出院，尤其是下午手术的患者需在短时间病房监护观察，从而增加住院日及患者经济负担的遗留问题。

［1］ 邱娅茜，左建容，朱红彦，等.骨科日间手术的安全管理［J］.中国护理管理，2013，13(4):111.

［2］ 倪 蓉，王力甚.超声引导下的神经阻滞临床应用研究进展［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2012，33(8):558.

［3］ 韩娅玲.神经刺激仪引导下的腰骶丛联合后路坐骨神经阻滞麻醉的护理［J］.护理研究，2006，20(31):2884.

［4］ 曹华丽，丛培丽.澳大利亚麻醉护士简介［J］.中华护理杂志，2009，44(4):381.

［5］ 郑 重，赵秀华，张立东，等.超声引导下肋间神经阻滞用于肋骨骨折切开复位内固定手术术后镇痛的效果观察［J］.吉林医学，2014，35(6):1147.

［6］ Russell RA，Burke K，Gattis K.Implementing a regional anesthesia block nurse team in the perianesthesia care unit increases patient safety and perioperative efficiency［J］.J Perianesth Nurs，2013，28(1):3.

［7］ 赖英桃，何惠芬，彭玉红，等.专职护士术前访视新模式的实施［J］.护理学报，2011，18(13):37.

［8］ 胡嘉乐，蒋莉莉，王惠芬，等.中美两国麻醉专科护士工作范围的比较［J］.解放军护理杂志，2010，27(24):1841.

［9］ 刘保江，晁储璋.麻醉护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2013:211－212.

［10］ 李文红，黄毅然，陈 睿，等.手术室局部麻醉药中毒的风险管理及护理［J］.国际护理学杂志，2013，32(1):201.

［11］赵达强，陈勇柱，周全红，等.罗哌卡因下肢神经阻滞致心搏骤停抢救成功一例［J］.临床麻醉学杂志，2012，28(5):462.

［12］ Awad IT，Chung F.Factors affecting recovery and discharge following ambulatory surgery［J］.Can JAnaesth，2006，53(9):858.