伤椎置钉单节段固定与短节段固定治疗胸腰段脊柱骨折分析

唐 飞，张 荣，彭兴平，晏 林

近年来经伤椎椎弓根螺钉单节段固定技术逐渐被临床接受，笔者对2008年5月～2011年10月收治的32例胸腰段骨折分别采用短节段和单节段经伤椎椎弓根螺钉固定治疗，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组32例无脊髓损伤胸腰段脊柱骨折患者，术前均行CT三维重建检查。经伤椎单节段椎弓根螺钉固定治疗组16例，男性11例，女性5例;年龄27～51岁，平均38.9岁。骨折按AO分型:A1Ⅱ型4例，A3Ⅰ型8例，A3Ⅱ型4例。短节段椎弓根螺钉固定治疗组16例，男性11例，女性5例;年龄25～49岁，平均37.4岁。骨折分型:A1Ⅱ型5例，A3Ⅰ型7例，A3Ⅱ型4例。

2 手术方法 两组均全麻，取俯卧位。单节段固定组:以伤椎损伤终板侧椎间隙为中心作手术切口，显露伤椎及伤椎损伤终板侧相邻椎体的双侧椎板和关节突的外缘，C型臂引导下在伤椎拧入椎弓根螺钉，螺钉靠向终板完整的方向［1］，随后在损伤终板侧相邻的椎体上也进行椎弓根螺钉置入。短节段固定组:以伤椎为中心作手术切口，显露伤椎及相邻上下椎体的双侧椎板和关节突的外缘，然后C型臂引导下在伤椎的相邻上下椎体拧入椎弓根螺钉。撑开复位压缩段，使复位程度达80%～90%，复位完全后固定，放置横连接，生理盐水冲洗创口，行椎板或横突间植骨。留置负压引流，术后使用镇痛泵或镇痛药物止痛，24～48h后拔出引流管。2周左右支具保护下进行负重行走训练，1年后均取出固定螺钉。

3 观察及评价指标 摄术前、术后1周，第3、6、9、12个月脊柱正位、侧位X线片，测量患者的伤椎后凸角，观察术后1周及末次随访的视觉模拟评分(VAS)。

4 统计学方法 使用SPSS14.0统计学处理软件和t检验，数据记录方式为¯x±s，P＜0.05为差异具有显著性。

5 结果 两组患者术前与术后1周以及末次随访时伤椎后凸角、VAS评分相比具有显著统计差异(P＜0.05)，表1;但两组患者治疗后1周、末次随访在VAS评分、伤椎后凸角相比却没有显著统计差异(P＞0.05)，表2。

表1 两组术前与术后及末次随访疗效对比(¯x±s)

表2 两组术后与末次随访疗效对比(¯x±s)

讨 论

对于单一节段的胸腰椎骨折跨伤椎的短节段固定是目前常用术式，但其存在伤椎高度恢复不全、剥离范围相对较广、融合节段增多、临近节段退变等缺点，故临床多选择单节段内固定。但单节段固定适应证相对短节段固定要少，单节段固定病例的选择应注意几个条件:(1)伤椎的椎弓根必须完好，无骨折累及。椎弓根螺钉同时固定脊柱的三柱，而椎弓根螺钉固定主要位于椎弓根部，椎弓根提供了至少60%抗拔出力和80%的轴向刚力［2］。伤椎的椎弓根完整，则为椎弓根螺钉可以在一些脊柱骨折进行伤椎最短节段固定提供足够强度的基础。(2)伤椎至少有一侧终板完整或基本完好。常见的胸腰椎骨折多见于单侧上终板骨折，单侧下终板骨折较少。累及单侧上终板的胸腰段骨折，椎弓根螺钉固定于伤椎及上一位椎体;累及单侧下终板的胸腰段骨折，椎弓根螺钉固定于伤椎及下一位椎体。术中撑开复位通过完整侧终板的支撑及周围韧带、纤维环的牵拉张力，起到对锥体高度恢复的良好作用。(3)伤椎的椎体前缘高度压缩一般不超过椎体高度的2/3。单节段固定手术中，置于伤椎的椎弓根螺钉应在椎弓根直径允许范围内向完整侧终板倾斜一定角度，尽可能让椎弓根螺钉远端固定在完整的椎体骨质中，增强螺钉的抗拔出力和轴向刚力。(4)伤椎最好椎管完整无椎管狭窄，或有轻度椎管狭窄，但无神经压迫症状，无需减压。单节段固定依赖伤椎的椎弓根螺钉来恢复脊柱的稳定，但脊柱骨折伴有椎管狭窄、或神经压迫症状需要减压的患者，脊柱后方骨性稳定结构将受到破坏，甚至伤椎的椎弓根也受到部分破坏，这将使单节段固定不能达到有效的固定强度。(5)严重骨质疏松患者由于椎弓根螺钉在骨质中的把持力较低，抗拔出力不足，单节段固定牢固性差，最好不使用单节段固定。

本组单节段固定的16例患者经2年以上随访未见退钉、慢性腰腿痛等不适。与短节段相比，由于少暴露一个椎体且创伤小，出血量少;其只固定融合伤椎及其相邻一个节段，最大限度减少脊柱运动节段的丢失，进而减少相邻节段椎体退变及脊柱不稳发生率;由于单节段使用的棒较短，钉棒力矩减小，降低断钉、短棒的发生，复位及固定效果与短节段无明显差异，完全能在骨折愈合早期提供良好的稳定性，有利于骨折愈合［3］。但并非所有胸腰椎骨折均使用单节段固定，使用单节段伤椎固定伤椎椎弓根必须完整;仅一侧终板破坏，另一侧终板完整或基本完好;病人无严重骨质疏松症;椎体未完全爆裂;椎体压缩＜2/3，其远期疗效有待进一步随访。

［1］李熙雷，周晓岗，董健，等．单节段与短节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎爆裂骨折［J］．中华外科杂志，2011，49(4):315－319．

［2］Markel DC，Graziano GP．A comparison study of treatment of thoracolumbar fractures using the ACE Posterior Segmental Fixator and Cotrel－Dubousset instrumentation［J］．Orthopedics，1995，18(7):679－686．

［3］李康华，张琥，张宏其，等．内固定及椎管减压治疗胸腰椎骨折的探讨［J］．中国矫形外科杂志，2005，13(2):98－100.