阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心血管疾病口腔治疗进展

郭廷 孟凡文

·综 述·

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心血管疾病口腔治疗进展

郭廷 孟凡文

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome，OSAHS)是一种在睡眠时上气道部分或完全塌陷引起的综合征，该病并发一系列不良反应显著降低患者生活质量,且并发心脑血管意外可导致猝死。过去几十年中，持续正压通气一直是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要治疗措施。但由于患者的耐受及接受水平不同，研究者们一直在探索一些潜在的治疗方法。随着对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征发病机制了解的不断深入，近年来出现了一些新疗法。本文主要目的是描述在口腔科范围内一些新的治疗方法。包括非手术治疗的口腔压力疗法和一些改进的口腔矫治器，新的手术治疗包括低温等离子射频消融、腭植入手术、电刺激上气道肌肉或神经等。

OSAHS；心血管疾病；口腔矫治器；口腔外科手术；电刺激疗法

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一种多种病因所致的睡眠呼吸疾病，在我国患病率约3.1%[1]，近年来发病有逐步上升的趋势。其可引起患者白天嗜睡、认知障碍、心理状态以及性格的变化。同时OSAHS大大增加心脏疾病，中风，高血压，糖尿病，以及肥胖等合并症的风险，甚至出现夜间猝死，严重影响患者生命质量，具有潜在的致命危险。OSAHS病因复杂，但现在公认的最常见发病机制是上气道解剖性狭窄或阻塞、扩大肌肌电活动异[2]，并伴有呼吸中枢神经调节障碍。上气道包括鼻、口、喉三部分，气道周围如软腭、颌骨、舌、舌骨等大多处于口腔范围，此病与口腔科密切相关。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心血管疾病密切相关，目前认为OSAHS引发的生物学因素(反复的间歇低氧、高碳酸血症、睡眠结构的破坏及胸内压的变化)会导致相关心血管疾病发生或加剧。OSAHS是高血压独立危险因素，有数据表明高血压患者中有38%～56%罹患OSAHS[3]，同时OSAHS也是冠心病、心力衰竭和心肌病、心律失常等的危险因素，其与患者的高死亡率相关。一旦确诊患有OSAHS合并心血管疾病，即要进行正规治疗并密切随访。口腔科治疗要保证不引起心血管以外的情况下尽可能改善患者的生存质量，降低病死率。

OSAHS的治疗方法目前主要是多学科联合治疗的模式，包括健康宣教、长期的行为干预、持续正压通气(CPAP)、口腔矫治器、外科治疗等。当OSAHS合并或并发心血管疾病时口腔科治疗主要包括以下几个方面。

1 口腔矫治器

口腔矫治器(Oral Appliance，OA)应用于治疗OSAHS已经很多年，作为一种保守治疗，其避免了手术治疗所引起的危险及不良反应而逐渐得到广泛肯定和应用，是治疗单纯性鼾症的主要手段或非手术治疗OSAHS的重要辅助手段之一，但是对中重度患者无效。OA主要通过引起下颌、舌、软腭其中至少一项的位置发生改变，从而扩大气道直径，减少其塌陷。

1.1 下颌前移矫治器 使患者在睡眠时下颌持续向前移动，舌骨和舌根被颏舌肌带动向前，舌根压迫悬雍垂和软腭得到减轻，同时软腭及咽壁肌群的张力提高，因此扩大了狭窄或阻塞的咽腔、舌咽部气道，有助于睡眠时保持上气道开放[4]。下颌前移矫治器是目前临床应用最多的一种矫治器，但其对鼻咽、软腭部存在的梗阻无作用，另外其同样不适用于下颌前伸的Ⅲ类错合患者，这类患者可通过上颌矫治器解除梗阻，从而避免上气道的手术重建[5]。

1.2 舌牵引器 该装置通过装置前方球形物内产生负压吸附舌体拉其向前，防止其后坠，从而达到开放上气道的目的。该装置舒适性差，临床很少使用。

1.3 软腭上抬装置 该装置通过伸向软腭的托垫上抬并拉紧软腭，减少其在睡眠时的振动。

1.4 上颌合垫牵引装置 上颌合垫加Ⅱ类牵引下颌前移矫治器主要用于舌体肥大、舌后坠、下颌后缩、上咽部狭窄等原因引起的轻中度OSAHS。中国人民解放军第三五九医院口腔科吴占敖主任发明的此装置获得国家实用新型专利，专利名称《睡眠呼吸暂停综合征的防治装置》，专利号zl032215452。在42例患者中治疗有效率达95.2%，耐受率达90.5%，优点是异物感减少，舒适性增加，不引起颞颌部疼痛，不影响吞咽和说话[6]。

1.5 其他改进型矫治器 有研究者采用一种改进型的矫治器用于OSAHS患者中，已被确定有效。它是由一个水平的腭板和一个垂直部(阻挡舌后部)组成，当患者仰卧睡眠时，该装置位于腭黏膜与舌之间，可以同时上抬软腭和阻挡舌后移，从而保持上气道开放，临床上观察到使用此装置的患者AHI平均下降了73%，平均血氧饱和度显著提升[7]。

十几年来,口腔矫治器治疗鼾症已取得了成功，有研究证实OA是治疗鼾症的口腔装置中最有效的装置，并且副作用很少。口腔矫治器作为一种治疗的辅助手段，每一个患者对OA的应答均不相同，因此其治疗效果也是主观的。口腔矫治器治疗OSAHS可以取得与持续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)治疗同样好的疗效[8]。OA一般适用于轻中度OSAHS患者，但在某些如上颌较短、上颌磨牙萌出过度、前牙覆盖较大、下颌平面较陡等患者中应用受限。另外长期戴用矫治器，可能会对患者的咬合及面型产生某些影响，Almeida[9]等均对长期戴用矫治器的患者进行了分析，结果显示患者咬合及面型存在明显变化：上前牙覆盖和覆颌明显减小，磨牙关系趋于近中，面高增加等。

2 口腔压力治疗

口腔压力治疗(Oral Pressure Therapy，OPT)是近年来在临床上治疗OSAHS患者的一种疗法，该方法通过特殊装备在口咽部形成负压从而拉软腭向前和稳定舌体。该系统包括多个尺寸的吹嘴，一个真空泵，一个控制台，一个橡皮管道。患者通过鼻子呼吸，口腔内的持续负压使软腭向前与舌接触形成封闭，以打开鼻咽腔减少阻塞。该法耐受性好，平均每晚使用6 h即可，Farid-Moayer等[10]发现该设备在临床上对改善AHI、睡眠的质量及连续性、日间休息有显著性。OPT对于不耐受CPAP的患者提供了一种有效地治疗手段[11]，但需要更精密的设计以及更多的临床试验进一步验证其疗效。

3 手术治疗

手术治疗对那些不能耐受CPAP、口腔矫治器的患者是一种非常重要的选择。在术前，医生应通过动态监测及内镜检查，结合MRI等对上气道狭窄或阻塞进行充分评估，准确定位狭窄或阻塞平面，根据患者病情制定个体化治疗方案。OSAHS患者的手术一般根据阻塞的不同平面分型。

3.1 舌咽平面的外科治疗 舌根舌体减容手术(舌体舌根部分切除术)，舌根前徙手术(颏舌肌前移术、舌根固定术、舌骨悬吊术)。舌后间隙一般是重度OSAHS患者阻塞的一个重要部位，舌骨悬吊术是解决这一问题的有效办法。但有研究发现舌骨悬吊术其实扩大咽腔的距离有限，舌骨悬吊术主要改变的是舌骨舌肌的张力，以减轻舌后坠来改善上气道通气量[12]，其是通过改变上气道的功能而并非改变上气道的直径来起作用。

3.2 腭咽平面手术 悬雍垂腭咽成形术(UPPP)及改良术式(H-UPPP)、Pillar软腭植入术。在OSAHS患者中，大部分患者中腭咽平面为其主要阻塞部位，在腭咽平面的手术中，UPPP是经典术式，另外临床研究证明只要严格掌握适应症H-PPP可达到较好的有效率，患者预后佳，术后随访满意度高[13]。Pillar软腭植入术是轻中度OSAHS患者的新选择，手术通过在软腭中植入3根聚酯纤维柱状物，周围组织发生特异性异物反应形成纤维包裹，从而硬化软腭。对于轻度OSAHS、单纯性鼾症，术后鼾声减小明显且疗效持续[14]。

3.3 正颌外科 双颌前徙术、下颌前徙术、颏前徙术、颏部前徙及舌骨肌群切断悬吊术。经典的正颌外科加上计算机断层扫描成像重建，对于手术的准确性及术后恢复疗效肯定，远期效果好，特别适用于颌骨畸形和颞颌关节强直的患者，但是其创伤大，术后面容改变，有其限制性。颌骨前徙术不仅能够永久增加上气道的直径，同时颌骨周围软组织张力增加，能够显著改善患者AHI。术前结合计算机断层扫描软件图像重建虚拟手术可更准确预测患者术后气道变化情况[15]。必须能耐受手术、上气道阻塞必须是由解剖异常造成的、保守治疗无效或患者不愿坚持、PSG确定以阻塞性睡眠呼吸暂停或低通气为主的病例均为适应证[16]。

3.4 牵张成骨术 是近年逐渐兴起的一种手术方式，该治疗手术创伤小，可以大大增加颌骨前移幅度。由于骨组织周围血管神经同骨一同增长，所以术后气道较为稳定，气道宽度明显增加，呼吸紊乱大幅降低[17]。

3.5 上气道低温等离子射频消融术 该手术是一种微创手术，根据阻塞部位的分型及病情的轻重制定手术方案，对于多平面狭窄的患者采用分期手术或联合其他手术治疗，一般治疗效果良好，具有很高的安全性，出血少，痛苦小，术后恢复快，无术后感染、出血、腭咽关闭不全、上气道梗阻加重等现象[18]。

临床上根据阻塞的不同平面及严重程度，手术的选择方式也多样化。对于多种原因造成的阻塞，单一某一平面手术难以达到预期，应选则多平面联合手术的方式解决上气道狭窄或阻塞的问题，例如对某些颌骨严重畸形患者，一种常见的联合手术方式即悬雍垂腭咽成形术联同舌体或颏舌肌前移和舌骨切开术(一期)[19]加上颌骨前徙术(二期)。最近还有一些其他手术改进方式应用在临床上，如腭部手术联合粘膜下舌成形术可有效改善因巨舌导致的上气道阻塞患者的AHI及临床症状[20],另外Hsieh等人研究采用了经口途径的机器人手术治疗舌后坠的方式[21]。外科治疗固然重要，仍应该认识到一般治疗如控制体重、CPAP等对治疗OSAHS的重要性。

4 电刺激治疗

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因复杂，有研究表明OSAHS患者在睡眠时咽部肌肉和神经活性较低。目前该领域研究主要集中在电刺激咽部开大肌群使其收缩。在咽部开大作用中中颏舌肌尤为重要，颏舌肌受舌下神经内测支支配，刺激颏舌肌或刺激舌下神经内侧支可使舌前伸，上气道扩大。

4.1 电刺激上气道肌肉的实验研究由于缺乏可靠的设备，而且实验结果不稳定、相差明显，电刺激肌肉的研究一直停滞不前。此外电极长期存在肌肉内会导致患者感觉不适，肌肉的运动会导致电极易移位，设备在使用时易引起患者觉醒，这些不利因素限制了电刺激上气道肌肉的发展。

4.2 目前研究主要集中在电刺激舌下神经(Hypoglossal Nerve Stimulation，HNS)，手术将硅套电极放置于舌下神经的内侧支，该神经同时支配舌体收缩及舒张肌肉，手术过程中电击神经通过肌电图监测、舌头的伸缩来确定电极放置的位置是否合适，该电极引线经颈阔肌下至颈部经由皮下至锁骨下的神经刺激器，从神经刺激器经由皮下至肋间感觉器监测呼吸[22-24]。神经刺激器可提供连续的或同步的刺激。在同步刺激过程中，其分析感觉器传来的呼吸结果，在每一次呼气结束下一个呼吸周期开始前发出刺激脉冲刺激神经，从而使舌前伸扩大上气道。在连续刺激过程中其重点是增加补进刺激，而不是阶段性刺激舌下神经。在这两种模式中刺激周期要小于50%呼吸周期，以避免神经肌肉的疲劳。该系统可个性化调节不同的电击强度、时长、频率以不引起觉醒为目的[25]。研究中在植入后的第3、6、9个月AHI下降超过50%以及血氧饱和度显著提升，呼吸暂停及低通气指数显著降低。

刺激舌下神经的主干或内侧支均可使上气道扩大且不易引起患者的不适，相对于电刺激颏舌肌，其显示出更好的发展前景。但为了达到刺激舌下神经的目的，手术要求更高，电刺激设备也必须更完善。目前临床研究资料显示植入刺激电极手术操作后大部分会出现一些轻微的并发症，例如疼痛、麻木、肿胀、切口部位的感染等，在使用止痛药以及抗感染治疗后均会好转。另一部分在治疗过程中会出现舌体前伸过度与牙齿摩擦造成舌尖舌腹擦伤,通过逐渐训练适应后可以得到解决。也有术后出现严重的并发症包括切口部位严重感染需要取出电刺激装备、重新手术定位修复损坏的电极等发生。但是需要取出电刺激设备的比例很小。

虽然初步研究证实电刺激舌下神经更安全更有效，但目前只有术后最长一年随访[26],随访时间不足，同时确定手术植入过程的标准流程、操作规范、电极安装确切部位、刺激参数的设置、适宜人群的选择都有待完善，以避免各种并发症的发生。

5 总结

随着对OSAHS发病机理、严重程度、阻塞部位等认识的不断加深，临床治疗与CPAP治疗也逐渐发展成更多的强调保留结构和功能的综合序列治疗。对于轻度患者，目前的治疗方法能起到非常好的作用。中重度患者根据病情不仅需要手术，术后CPAP、健康宣教、心理治疗、减肥、改善睡姿、避免过劳、戒除酗酒等不良习惯等也是必要的。

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Advancement on Obstructive sleep apnea hyponea syndrome with Cardiovascular Diseases in Stomatology

GUO Ting，MENG Fanwen. The 359th Hospital of PLA，Zhenjiang，Jiangsu 212001，China

Corresponding Author：MENG Fanwe，E-mail：dentist953@163.com

Sleep apnea hyponea sydrome(OSAHS)is characterized by episodes of partial or complete obstruction of the upper airway during sleep，causes a series of complications and reduced quality of life significantly.For decades，the primary treatment has been continuous positive airway pressure.However，different tolerance and unacceptable levels of treatment of the patients motivated the researchers to explore other potential treatments.With greater understanding of the physiological mechanisms associated with OSAHS，new treatments have emerged in the past few years.The purpose of this article is to describe new treatments for OSAHS in the scope of oral.New non-surgical treatments include oral pressure therapy and improved oral appliances.Recent innovations in surgical interventions have included laser-assisted uvulopalatoplasty，radiofrequency ablation，palatal implants，and electrical stimulation of the upper airway muscles and nerves.

OSAHS; Cardiovascular Diseases; Oral appliance; Oral Surgical Procedures; Electric Stimulation Therapy

230032合肥，安徽医科大学研究生学院(郭廷)；212001镇江，解放军第三五九医院(孟凡文)

孟凡文，E-mail：dentist953@163.com