克氏针钢丝张力带治疗肱骨小头骨折13例疗效观察*

西安交通大学医学院附属红会医院(西安 710054)

乔 锋 郑世成 贺金龙

克氏针钢丝张力带治疗肱骨小头骨折13例疗效观察*

西安交通大学医学院附属红会医院(西安 710054)

乔 锋 郑世成 贺金龙

目的：探讨克氏针钢丝张力带固定治疗肱骨小头骨折临床疗效。方法 ：收集肱骨小头骨折28例，传统组15例采用无头加压螺钉固定治疗；改良组13例采用克氏针张力带固定治疗。比较了两组骨折愈合时间以及肘关节功能的恢复。结果： 两组患者骨折分类无差异，术中所有骨折均达牢靠固定，所有患者均获得随访，随访时间为术后6～21月，平均11.4月。传统组、改良组骨性愈合时间分别为65.2±3.4d、45.6±2.8d；对肘关节术后功能根据 Cassebaum 评分系统进行评价，传统组关节功能为优10例,良3例,一般2例，优良率86.7%；改良组关节功能为优11例，良1例，一般1例，优良率92.3%；两组优良率比较有统计学意义。结论：对于肱骨小头骨折，克氏针张力带较无头加压螺钉能提供更坚强固定，允许早期功能锻炼，临床效果较好。

肱骨小头骨折(Fracture of the humeral capitulum,FHC)，为关节内骨折，多为粉碎、薄片状，固定方式直接影响早期功能锻炼，常致肘关节功能恢复欠佳。自2009年3月至2013年6月，我们采用克氏针张力带固定肱骨小头骨折13例，并与传统无头加压螺钉固定治疗进行对比，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组患者共28例，男性 15例，女性13例，年龄24～72岁，平均 49.2 岁；均为新发骨折，按Bryan-Morrey分型，Ⅰ型9例，Ⅳ型19例；按Dubberley分型[1]，ⅡA型10例，ⅢA型18例。其中传统组15例，男性9例，女性6例，年龄25～71岁，平均 48.7 岁；Bryan-Morrey分型Ⅰ型6例，Ⅳ型9例；Dubberley分型A型4例，ⅢA型11例，采用无头加压螺钉固定治疗。改良组13例，男性6例，女性7例；年龄分布24～72岁，平均49.4岁；Bryan-Morrey分型Ⅰ型3例，Ⅳ型10例；Dubberley分型ⅡA型6例，ⅢA型7例，采用克氏针张力带固定治疗。本组病例不包括肱骨髁间或波及肱骨内髁的骨折，两组患者在性别、年龄及骨折分型方面，无统计学差异(P>0.05)。

2 手术方法 所有病例麻，患者仰卧位，患肢置于侧台，驱血上气囊止血带。采用臂丛或全麻，患者仰卧位，患肢置于侧台，驱血上气囊止血带。采用肘关节外侧入路，从外上髁处锐性分离伸肌肌群显露骨折，术中尽量保留肘关节外侧韧带复合体，防止其从外上髁止点处剥离。切开关节囊，显露骨折，清理骨折断面。对于Ⅰ型骨折，直视下，将肱骨小头复位满意，由外向内钻入2枚克氏针至内侧髁，为避免损伤尺神经，针尖不出皮质。同时注意穿针方向，防止从前、后及下方进入关节腔。此时肱骨小头与内侧髁达到初步固定，但肱骨小头仍有向前翻转的趋势。然后从外髁关节面的后上方，斜向前下内钻入1～2枚克氏针交叉固定肱骨小头，针尖不出关节面，为防止肱骨小头前后分离翻转移位，改良组用细钢丝将上述3～4枚克氏针的针尾“8”字或环形固定，完成固定后，被动活动肘关节，确认骨折固定牢靠并透视确认克氏针长度合适，未进入关节腔，关闭伤口。传统组的复位方法与改良组相同，只是没有使用钢丝做环形或“8”字固定。复位满意后，先用克氏针临时固定，然后从外髁的外后方向前内钻入2～3枚导针，透视见位置良好，拧入无头加压螺钉固定，被动活动肘关节，确认骨折固定牢靠，透视确认骨折复位良好，螺钉的方向、长度合适，关闭伤口。

两组术后伤口均放置引流条，预防感染24～48h，常规口服消炎痛2周。传统组配合石膏外固定或支具外固定3～6周，之后去除外固定开始肘关节主、被动屈伸功能锻炼。改良组术后3即开始行肘关节主、被动屈伸功能锻炼。定期门诊复查，待骨性愈合后取出内固定，传统组的内固定物无法取出。

3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件(SPSS,美国)进行统计学处理。资料符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两组患者年龄的比较采用成组设计资料t检验，性别、分型及优良率比较采用卡方检验。检验水准α值取双侧0.05。

结 果

本组28例患者从受伤到手术的平均时间3.3d(2～5d)；手术时间为42～55min，平均47min；术后5～14d，平均8.3d出院。全部获得临床随访，术后随访时间为6～21月，平均11.4 月。未出现骨化性肌炎、创伤性关节炎、肱骨小头缺血坏死等并发症。骨折临床愈合时间传统组35～120d，平均65.2±3.4d、改良组28～75d，平均45.6±2.8d, 两组比较有统计学差异，改良组优越于传统组(P<0.05)。根据 Cassebaum评分系统对肘关节术后6个月的功能进行评价,传统组优10例,良3例,一般2例，优良率86.7%；改良组优11例,良1例,一般1例，优良率92.3%；两组比较有统计学差异，改良组优越于传统组(P<0.05)。

讨 论

肱骨小头骨折的发生率较低，女性多于男性，多由于跌倒时上肢处于伸直位，前臂旋前，手掌着地，暴力经手掌沿桡骨干传递，经桡骨头对肱骨小头剪切所致。由于肱骨小头向前与肱骨干轴线成15°的夹角，所以骨折线位于冠状面，多为薄片状，呈粉碎，常累及滑车。且由于肱骨小头前方、远端均为关节面，所以固定非常困难，没有牢靠的固定，术后就不能早期活动，常致肘关节功能屈伸受限。

目前的固定方式主要有无头螺钉[2]、Herbert螺钉[3]、可吸收克氏针、带螺纹的克氏针、重建钢板等[4]，各种方法各有优缺点，但均存在不同程度的局限性。固定的主要难点是如何解决骨折前后分离移位。①矢状面置入螺钉或带螺纹的克氏针固定不仅操作空间小，而且固定欠牢固。由于骨折块为薄片，由后向前置入螺钉时, 螺钉不能穿过软骨面进入关节腔，故进入前方骨折块的螺钉较短，而且松质骨的固定力量弱，如一次不成功，则彻底无法固定，甚至可能造成骨块劈裂。②克氏针或可吸收克氏针固定中，交叉克氏针仍然无法解决骨折前后分离移位，同时由于克氏针针尾的处理困难，甚至可能造成骨折的移位甚至劈裂，而针尾过长，影响肘关节活动或固定针进入前方关节腔。③采用钢板或微型钢板固定，肱骨小头多为粉碎骨折，且骨折线位于冠状面，所以螺钉很难固定前方的薄骨片，甚至螺钉正好进入骨折间隙，所以难以达到牢靠固定。钉板系统适合肱骨外髁为整体或骨块较大时。

我们使用张力带固定治疗肱骨小头骨折，效果良好。前后方向的克氏针可以将骨折块的上下位置固定，防止骨折块向远近端移位，而针尾可提供张力带钢丝的附着点；由外向内穿入的克氏针，将肱骨小头、滑车以及内髁固定为一个整体；通过上述交叉克氏针，可以保证骨折的初步稳定性，但仍有前后分离移位的趋势。我们通过钢丝将各克氏针聚拢固定，克氏针和钢丝构成一个环形结构，防止其分离移位，使得骨折达到坚强固定。我们在术中被动活动肘关节时，见骨折固定牢靠，没有移位趋势，所以术后可以不用外固定，骨折愈合时间(45.6±2.8d)明显短于传统组(65.2±3.4d)。术后允许早期活动。传统组优良率为86.7%，改良组优良率为92.3%，改良组优良率优越于传统组。

克氏针张力带固定治疗肱骨小头骨折注意事项：①术中应尽量保留肘关节外侧韧带复合体，防止其从外上髁止点处剥离。②注意克氏针的方向和深度，不能完全依靠X线，由外向内的克氏针，可以通过长度相同的克氏针进行比对，而前后方向的克氏针，可以在直视下判断，可以先出关节面，然后再向后退，使得针尽量长，但又不出关节面。③骨折如波及滑车，则力求解剖复位，复位时尽量向内、后、上推挤骨块，复位满意后，可以由外向内，也可以由后向前用克氏针固定，然后再复位桡骨小头。④争取一次成功，反复钻孔可能造成固定失效或骨块劈裂。⑤操作轻柔，尤其是针尾的处理，防止造成骨的劈裂和克氏针松动。

[1] Dubberley JH, Faber KJ, MacDermid JC,etal. Outcome after open reduction and internal fixation of capitellar and trochlear fractures[J]. Journal of Bone And Joint Surgery-American ,2006,88A:46-54.

[2] Ruchelsman DE, Tejwani NC, Kwon YW,etal. Open reduction and internal fixation of capitellar fractures with headless screws[J]. Journal of Bone And Joint Surgery-American,2009,91A:38-49.

[3] Mahirogullari M, Kiral A, Solakoglu C,etal. Treatment of fractures of the humeral capitellum using Herbert screws[J]. Journal of Hand Surgery-British and European,2006,31B:320-325.

[4] Heck S, Zilleken C, Pennig D,etal. Reconstruction of radial capitellar fractures using fine-threaded implants (FFS)[J]. Injury-International Journal of the Care of the Injured, 2012,43:164-168.

(收稿：2015-08-12)

*西安市科技局社会发展项目(SF1512-1)

@肱骨小头骨折 骨折固定术，内 肘关节

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.017