早期肾脏损害尿液检测指标的研究近况

戴芳综述，唐亚平审校

(1、广西中医药大学附属瑞康医院 广 西 南 宁530011；2、广西中医药大学基础医学院 广 西 南 宁530001)

肾脏损害是指由于肾脏小动脉痉挛、硬化、退化、退变导致肾脏缺血、缺氧、肾实质纤维化，出现蛋白尿，因而肾功能出现进行性减退，导致尿毒症等病的发生。早期肾病往往没有明显的症状和体征，临床体征与常规检测指标多不典型，给早期诊断带来困难，导致很多慢性肾病患者就医时已经到达终末期肾病，失去了治疗的最佳时机。因此，早期肾脏损害尿液指标的检测对于肾脏病的早发现、早预防、早治疗起着重要的作用。近年来，多种肾损害标志物被发现，相关检测手段和评价方法不断改进，现对早期肾脏损害尿液检测指标的发展近况作一综述。

1 尿液足细胞

足细胞即肾小球脏层上皮细胞，是肾小球中最易受到损伤的细胞成分，是组成肾小球滤过膜的主要成分和阻止大分子滤过的最后屏障，在维系肾小球正常生理功能中起着重要作用[1]，一旦受损丢失就很难再生。足细胞损伤和脱落是肾小球疾病最早期的病理改变。张春芝等检测了45例肾小球疾病患者的尿液足细胞，阳性率达到95.6%，而健康人对照组尿液中未检出足细胞[2]。

2 尿液足细胞标志蛋白Podocalyxin

足细胞(Podocyte)位于肾小球毛细血管外侧[3]，足细胞标志蛋白Podocalyxin(PCX)是足细胞表面覆盖的一层唾液酸糖蛋白，是最为特异的足细胞标志蛋白，维持裂孔膜结构和肾小球滤过膜电荷屏障最主要的物质基础。临床上将尿PCX作为检测各种肾小球疾病患者尿足细胞的标志分子[4]。吕娇凤等收集30例肾病患者作为观察组，65例体检健康者作为对照组。检测患者和健康者尿液PCX，结果观察组尿PCX浓度明显高于对照组(P<0.01)，且与尿微量白蛋白浓度有一定的相关性，尿PCX为评估肾功能损伤指标之一，且升高程度与肾病患者肾小球的活动性有关[5]。陆中奎等探讨尿液PCX在糖尿病患者早期肾功能损伤的价值，收集了118例糖尿病(DM)和糖尿病肾病(DN)病例，检测尿液PCX，DM、DN组尿液 PCX明显高于对照组 (P<0.05)，结论是尿液PCX在DM早期肾损伤中较理想的诊断指标[6]。

3 尿免疫球蛋白

尿免疫球蛋白(Ig)是指具有抗体活性或化学结构上与抗体相似的球蛋白。人血清中的免疫球蛋白有五大类,即 IgG、IgA、IgM、IgD 和 IgE，它的分子量为16~100KD,不易通过肾小球滤过，故正常情况下不出现在尿液中。肾脏疾病时，由于免疫复合物沉积或肾小球受到损伤，Ig可以通过肾小球从尿中排出。尿中Ig有两个来源，一是来自血浆中的Ig，另一个来源是尿路感染局部免疫反应产生的抗体。它在尿液中的含量非常微小。薄红霞等探讨了高血压患者尿免疫球蛋白的测定与临床应用，采用ELISA法检测和对照组两组的尿微量蛋白含量，结果发现原发性高血压患者24 h尿免疫球蛋白IgG、IgA、IgM含量(mg/24 h)，观察组明显高于正常对照组(P<0.01)；定期检测原发性高血压患者尿免疫球蛋白的排出量,对发现原发性高血压早期肾脏损害有重要诊断价值[7]。林超萍等探讨了免疫球蛋白G(IgG)在继发性肾病早期诊断的临床价值,结果发现糖尿病组和高血压组尿IgG的水平高于健康对照组(P<0.05)，认为尿IgG在继发性肾病早期诊断中具有临床应用价值[8]。

4 微球蛋白

尿液中常用于早期肾脏损伤诊断的微球蛋白有β2微球蛋白和尿α1微球蛋白，β2微球蛋白(β2-MG)是机体有核细胞产生的单链球蛋白，分子量小(11.8KD)，还有100个氨基酸和一个二硫键组成的低分子量蛋白质[9]。当肾小管重吸收功能障碍时，尿β2-MG可明显升高,是评价早期肾小管损害的灵敏指标。α1微球蛋白(α1-MG)是一种糖蛋白，由182个氨基酸残基组成，在体内由肝细胞和淋巴细胞产生，分布于各种体液中，α1-MG在近曲小管几乎全部被重吸收并分解代谢，故在健康人的尿液中α1-MG仅有极少量排出，但近端小管受损时，α1-MG重吸收能力减弱,患者尿液中就会大量出现。故尿α1-MG作为肾小管损伤的灵敏指标，能早期发现糖尿病肾病时合并的肾小管病变[10]。王春霞等将2型糖尿病339例分为糖尿病早期肾病组(观察组)164例，无糖尿病早期肾病组(对照组)175例，比较两组尿β2微球蛋白和尿α微球蛋白等水平的差异。结果发现观察组尿β2微球蛋白和尿α微球蛋白水平均高于对照组(P<0.01)，认为尿β2微球蛋白及尿α微球蛋白水平升高可作为糖尿病早期肾损害的指标[11]。还有多个学者的研究表明α1-MG等是诊断高血压早期肾损害的敏感指标，且联合检测可提高阳性率[12-14]。

5 尿视黄醇结合蛋白(RBP)

尿视黄醇结合蛋白相对分子量约21KD，是存在于血液中的一种低分子蛋白。正常人血液中的尿视黄醇结合蛋白经肾小球滤过后，在近曲肾小管重吸收。尿视黄醇结合蛋白含量增加能敏感的反映近曲肾小管的损伤程度。成海恩等探讨了尿液视黄醇结合蛋白在肾功能早期损伤中的诊断价值。其将445例肾功能损伤患者分为3组：正常蛋白尿组、微量蛋白尿组和大量蛋白尿组，检测尿液RBP、mAlb等水平，结果显示正常蛋白尿组RBP明显高于对照组 (P<0.01)，相关性分析发现，RBP与 mAlb、Ig、Tr、α1-MG、NAG 等均呈相关[相关系数(r)分别为 0.904、0.707、0.701、0.392、0.301,P<0.01]，认为尿RBP是评价肾功能早期损伤的良好指标之一[15]。周丽杰探讨了尿液中视黄醇结合蛋白和尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)水平在高血压、糖尿病早期肾损伤诊断中的作用和意义。其选择患者80例，分别检测其尿液中RBP和NAG的含量，结果发现糖尿病及高血压合并肾病组尿液RBP与正常组、糖尿病组及高血压组之间比较差异有统计学意义(P<0.01)，认为RBP在早期糖尿病肾病、高血压肾病的诊断中具有重要意义，可作为糖尿病、高血压合并肾病的早期标志物进行临床应用[16]。

6 微量白蛋白(mAlb)

mAlb的分子量为69KD，分子直径3.6mm，正常生理状况下，由于肾小球滤过膜电荷选择性屏障作用，绝大部分不能通过肾小球滤过，尿中的白蛋白极少。在炎症、毒素等作用下，肾小球毛细血管壁通透性增加，肾小球处于高滤过状态，滤出较多的血浆蛋白，超过了肾小管重吸收能力，尿中蛋白含量增加。王淑萍探讨了尿微量白蛋白的测定对早期肾损伤的诊断价值。其选取糖尿病、高血压(观察组)患者100例，检测尿微量白蛋白；同时检测100例健康成年人(对照组)的尿微量白蛋白水平，进行比较分析。结果发现观察组患者的mAlb检测值和阳性率均明显高于对照组(P<0.05)，认为尿微量蛋白的检测是发现早期肾损伤最敏感、最可靠的诊断指标,对肾脏疾病的早发现早治疗都起了很大的作用[17]。罗琳等检测了62例原发性高血压患者的尿微量蛋白水平，发现高血压患者出现尿mAlb者 22例，占35%，显著高于正常对照组(P<0.01)，高血压组平均尿微量白蛋白水平亦显著高于正常对照组(P<0.01)，认为高血压患者尿mAlb的发生率显著高于正常人，其主要机制为肾小球血流动力学异常所致，为了早期预防和治疗高血压肾损害，高血压患者均应在临床肾病出现之前做尿mAlb检测，以便及早做到保护肾脏功能的一级预防[18]。孙曙华检测了1166例糖尿病患者尿液中尿微量白蛋白与尿肌酐比值，糖尿病尿微量白蛋白测定值较正常对照组明显升高，糖尿病组高于对照组(P<0.01)，可用来监测糖尿病的病情发展，估计预后，指导治疗[19]。还有一些学者的研究亦显示mAlb是肾小球损害早期的诊断指标，也是早期发现肾病较为敏感较为可靠的诊断指标[9，14，20]。

7 氨基肽酶

亮氨酸氨基肽酶 (LAP)是一种蛋白水解酶[21]，能水解肽链N端并由亮氨酸和其他氨基酸形成肽键的酶，肾脏组织损伤时，血清中的亮氨酸氨基肽酶升高[22]。当肾小管刷状缘细胞受损时，尿液中亮氨酸氨基肽酶排泄增加[23]。孙爱丽等探讨了2型糖尿病患者尿液胞外体的亮氨酸氨基肽酶(exosome-LAP)的水平变化在糖尿病肾病发展过程中的意义。其选取127例2型糖尿病患者，根据24h尿白蛋白肌酐比 (UACR)分为糖尿病正常白蛋白尿组(DM，43 例)、微量白蛋白尿组(DN1，50 例)和大量白蛋白尿组(DN2，34例)，采用特异性的单克隆抗体提纯胞外体酶联免疫吸附法(ELISA)检测尿液胞外体的exosome-LAP和exosome-DPP4。结果发现DM、DN1、DN2组exosome-LAP水平显著高于正常组(P<0.01)；与DM组比较，DN2组exosome-LAP水平显著升高 (P<0.01)，尿exosome-LAP与HbA1c、CH、UACR、CR、BUN显著相关。认为Exosome-LAP水平与糖尿病肾病严重程度密切相关，对于糖尿病肾病的诊断及预后估计具有一定临床价值[24]。

以上综述了肾脏早期损害尿液检测的7个指标，这些指标的特异性及敏感性高、无创伤且易于操作，对早期诊断肾损害具有重要意义。其中尿液足细胞和尿液足细胞标志蛋白Podocalyxin现在基本只用在科学研究上，由于它们特异性和敏感性都较高，有可能会很快应用于临床；而另外5个指标的检测，在三级甲等医院已基本开展，它们在肾脏功能损害的早期诊断和疗效观察上起到的作用得到了临床上很高的评价。随着生物技术及医学检验技术的发展，越来越多的尿液检测指标将被发现是肾损害的标志物，随着它们的临床应用价值的进一步研究，无创性尿液检测指标的发现对阻止高血压肾病和糖尿病肾病的发生和发展将具有更加重要的意义,通过早发现、早诊断、早治疗、早康复来提高肾病患者的生活质量具有积极作用。

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