直肠癌患者放化疗致出血性休克1例护理

侯玉琳，谢茗珠

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

我国直肠癌的发病率逐年提高，现已成为最常见的恶性肿瘤之一。而国内以中低位直肠癌居多，占直肠癌的74．14%［1］。对于晚期及低位直肠癌可联合术前放疗以提高及保肛的几率，提高患者的生活质量。然而，放射性肠炎是直肠癌放射性治疗常见并发症，患者多伴不同程度下消化道出血，以便血、大便次数增多、下腹胀痛及贫血等症状为主。我科收治1例直肠癌新辅助放化疗伴下消化道反复出血致休克的患者，经过内镜下止血、输血、手术等一系列治疗、抢救及精心的护理之后，病情已好转出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女，38岁。2013年4月因腰骶部胀痛2月余，伴大便次数多、带血入院。血液同位素检查示:肿瘤标记物异常升高(CA19-9:162．7 U/mL、CA 50:57．78 U/mL、CA 724:＞300．00 U/mL、CA 242:156．40 U/mL)，肠镜示:直肠距肛门10 cm见不规则增生，伴溃疡坏死，行活检、止血，病理示:腺癌，T3N2M0。行术前同期放化疗(总量3 600 cGy/20次)，4月14日开始，放疗11次，同期奥沙利铂联合希罗达化疗第2疗程后，出现鲜红色水样便，量多，近500 mL，伴头晕、乏力，晕厥1次，出冷汗、面色苍白、四肢冰凉、血红蛋白下降至67 g/L，诊断为下消化道出血性休克、失血性贫血，心电监护监测生命体征为:体温36．5℃、血压70/50 mmHg、脉搏123次/min、呼吸 33 次/min、氧饱和度93%，予迅速建立两路静脉通路，一路为巴曲停及立止血止血、低分子右旋糖酐及706代血浆扩容、另一路输全血、吸氧3 L/min、保暖、休克卧位、头偏向一侧等一系列积极的抢救后，生命体征恢复至正常:神志清楚、意识恢复、面色较前好转、血压95/65 mmHg、脉搏110次/min、呼吸23次/min、氧饱和度97%。4月30日继续放疗。5月18日放疗20次时，再次出现便血4次，约600 mL，以血块为主，经积极抢救后行内镜见活动性出血，予电凝止血。经大肠外科会诊后，准备手术。5月20日因多次下消化道出血，考虑与肿瘤血管丰富、溃疡坏死有关，血红蛋白下降至56 g/L、血小板降至76×109/L、白蛋白26．9 g/L，予巴曲亭、氨甲环酸等止血、输入少浆血400 mL纠正低蛋白血症以及血小板，补液支持治疗，禁食，告病危，在全身麻醉+硬膜外麻醉下行剖腹探查+姑息性直肠前切+横结肠造瘘术，术后预防感染予以佩罗欣、圣诺安补液对症支持治疗后。5月23日查血象示:血小板进行性下降至38×109/L，输入血小板10个单位、吉巨芬和特比澳对症治疗。经过积极治疗和精心护理后，患者血象恢复正常，结肠造瘘引流通畅，恢复良好，于6月1日出院。

2 护理

2．1 心理护理 患者出现下消化道出血时对消化道出血引起的一系列血象下降，输血、告知病危及肠镜检查、肠造瘘手术等存在不同程度的紧张、恐惧心理，此时护士应保持镇静，用温和的语言给患者以安慰。过重的心理负担和不良的精神刺激常成为消化道出血的复发因素，因此患者应保持心态平和，鼓励患者把担心的事情说出来以减轻焦虑程度。

2．2 基础护理 保持病房安静、清洁，减少探视，防止不良刺激，保持情绪稳定。保持床单位及衣裤的整洁，及时更换。

2．3 直肠癌新辅助放化疗的护理 做好相关的放疗知识宣教，教会患者保护放疗区皮肤，保持清洁、干燥，避免损伤;保持放疗标记的清晰;避免粗纤维的饮食，多食新鲜的蔬菜和水果，可榨汁后食用，减轻肠道负担;放疗前后尽量减少进食进水;进食温热饮食，减少刺激，清淡饮食、少量多餐。

2．4 下消化道出血致休克的护理 密切观察患者的意识、皮肤色泽及黏膜、下消化道出血情况，询问患者自觉症状，及时汇报医师。出血急性期患者绝对禁食，配合补液补充营养支持治疗。严密监测血压变化，及时遵医嘱补充血容量及电解质;监测血象及电解质，维持水电解质平衡。无活动性出血时可进食温凉流质食物。应选用营养丰富、易消化食物，忌刺激性食物。不食生冷或易引起肠道敏感的食物，从而减轻肠道不适等。多食补血食物，如红枣、赤豆和花生米皮熬汤等。

2．4．1 出血性休克的抢救配合极护理 保持呼吸道通畅，吸氧，注意保暖、中凹卧位头偏向一侧，心电监护监测生命体征的变化，给予专人护理，密切观察病情变化，注意生命体征、出入量等情况，并做好记录。迅速建立两路静脉通路，一路为巴曲停及立止血止血、低分子右旋糖酐及706代血浆扩容、另一路输全血。观察药物的效果及不良反应，有异常情况及时通知医师。

2．4．2 低蛋白血症的护理 术前指导患者摄取优质蛋白食物，如新鲜虾、鱼、瘦肉、蛋类等高蛋白和高热量、丰富维生素、易消化饮食，增加术前体内营养的储备，术后必要时给予静脉补充营养;贫血严重患者应适当输血、血浆或人体白蛋白，以提高机体抵抗力。

2．4．3 血小板下降的护理 当血小板计数 ＜50×109/L会由出血的危险，当血小板下降至＜10×109/L，易发生中枢神经系统、胃肠道、呼吸道的出血。根据医嘱予以皮下注射G-MSF类药，必要时需成分输血。对于血小板低下患者，要注意自身保护，避免受伤。避免进食粗糙、坚硬的食物;用软毛牙刷刷牙等。拔针后增加按压的时间;静脉注射时止血带不宜过紧，时间不宜过长。一旦患者出现剧烈的头痛、呕吐、视力模糊、烦躁或突然意识丧失等症状，且血压突然增高，心率变慢，则提示有颅内出血的可能，应及时通知医师。

2．5 纤维结肠镜的配合 内镜检查对患者病情判断和选择治疗方式有决定性意义。对需病变切除者，镜下可明确切除范围，对无需病变切除者，镜下确诊后行内科药物治疗，特别炎症性肠病和缺血性肠病，镜下即可诊断，内科治疗是首选［2］。因此，对下消化道出血的早期诊断首选结肠镜检查，熟悉下消化道出血的病因特点，掌握结肠镜操作技术可提高诊断率［3］。经肛门结肠镜检查，对结肠病变致下消化道出血的定性定位，确定手术方案有决定性意义［4］。护士应在检查前做好充分的肠道准备及心理护理，稳定患者情绪，配合检查的顺利进行。

2．6 结肠造瘘术的护理 非择期手术比较特殊，且患者情况危急，需要在术前做好常规准备的同时，加强心理护理，告知手术配合及注意事项等;术后做好各引流管的护理，指导患者及家属做好结肠造瘘的自我护理，帮助重塑自我形象。

3 小结

随着直肠癌新辅助放化疗的逐步开展，对于术前的直肠癌患者而言，提高生命质量的同时，需要带瘤治疗。在患者治疗过程中，护理人员应严密观察患者的病情变化，加强患者的健康教育，分阶段进行个性化的指导，尽可能减轻放化疗的反应，同时做好并发症的护理，促进患者的尽早康复。

［1］李德川，刘勇，低位直肠癌保肛手术联合术前放疗研究进展［J］．肿瘤学杂志，2006，12(1):41-44．

［2］Leowardi C，Heuschen G，Kienle P，et al．Surgical treatment of severe inflammatory bowel diseases［J］．Dig Dis，2003，21(1):54-62．

［3］黄续，马慧萍，黄瑞珍．下消化道出血急诊结肠镜检查62例临床体会［J］．中国实用医药，2006，1(4):59-60．

［4］梁国强，郑远航．全长型纤维结肠镜在小肠病变致原因不明急性下消化道大出血手术中的应用［J］．广东医学，2005，26(8):1085-1086．