人和动物健康部门合作关系样板的西非现场流行病学及实验室培训项目介绍

叶得军 （译）

(甘肃省永靖县中小企业局,甘肃永靖 731600)

人和动物健康部门合作关系样板的西非现场流行病学及实验室培训项目介绍

叶得军 （译）

(甘肃省永靖县中小企业局,甘肃永靖 731600)

本文提供了一种全新的人和动物健康部门间合作的关系,“同一个健康”概念的项目需要人和动物医学间对包括传染病学、实验室和环境监测在内的人员进行综合方法的培训、发展和服务做出实例示范。本报告中,我们就特别描述了如此项目的一个实例:讨论了在西非“同一个健康”FELTP模式下的实施情况和经验总结,探索了多学科合作对现有与新发传染病带给人和动物健康、食物安全和全球健康威胁的处置必要性。

FELTP;动物健康

在过去的多年里，对加强人和动物健康部门间合作的意识有了逐步提高。这主要源于处置新发致病性人畜共患感染病，如SARS、埃博拉、马尔堡、流感病毒的反应能力；进而，也增强了突发传染病、动物生产性活动、土地和水资源利用、气候变化、人口改变、食物消费性活动的应对措施。例如，在干旱和战争冲突中，将有更大密度的人和动物为生存争夺水源，如果食物链中断，会出现大量的生物死亡产生腐尸，影响其野生动物存活，引发新疾病的产生。尽管人和动物卫生健康部门的共同协作已经引起了足够重视，但理念远远没有跟上时代发展；人和动物健康问题的医治者在几千年前就能理解共同治疗的好处，但古时候，治疗者往往是牧师，很介意将人和动物健康相提并论。十八世纪，法国里昂的马类医学创始人Claude Bourgelat（1712-1779），因熟悉国王路易十五时期的警察总监和国务部长亨利.贝尔坦（Henri Bertin），就建议他创办兽医学院，以处置动物疾病，特别是牛瘟和马类疾病；1761年，贝尔坦得到了路易十五国王的授权获准，在1762年，创建了世界上第一个兽医学院。从此，官方认可了动物健康也是“同一个健康”概念的一部分。马类是重要的交通工具，健康的马类动物也是不断增长的人口食物资源的基本供给来源。当时，因为兽医职业刚刚开始，所以Bourgelat不得不借鉴人类医学制订兽医课程；此事件引发了欧洲各国的仿效，随之在法国和其它地区建立起了更多兽医学院。比较医学和细胞病理学的创始者Rudolph Virchow提出了“人畜共患病”这个概念，并陈述：“人和动物医学没有分界线，也不应该有分界线。尽管主体不同，但机理和医学构成是相通的”。现代医学和动物病理学的建立者Sir William Qsler 在1800年后期提出了“同一个医学”的概念；十九世纪，人和动物健康概念的倡导者发现了细胞病理学和微生物学，这些都对疾病的控制和预防产生了重要影响，使人和动物医学的比较研究有了很大兴趣。二十世纪，公众健康领域的发起者如Calvin Schwabe、 James Steele、 Roger Mahr、Ron Davis探寻了饥饿、贫困、气候变化、战争冲突、突发传染病等全球挑战因素间存在的关联性，更使“同一个健康”概念有了生命力。

治疗人和动物疾病的最初形式仍在传统的牧区社会遗存。“同一个健康”概念被使用的一些最好例子可在非洲国家发现，事实上，Dr. Calvin Schwabe’s“同一个医学” 概念的再提出是受非洲的影响，当时他正在和南苏丹的丁卡牧民一起生活。此概念和更专门的学科方法比较，显示出了交叉学科间伙伴关系的另外价值。McCorkle阐述，在发展中国家联合提供人和动物健康基本服务的跨部门合作比强制的西方二元式服务结构更方便、更适用。例如在乍得已经观察到，游牧部落牛的接种覆盖率比游牧部落儿童的覆盖率更高，使人们意识到要通过兽医服务和儿童免疫机构的合作，进行人和动物疫苗的共同接种。

经过十九世纪和二十世纪的疫苗接种，世界卫生组织（WHO）在1980年宣布，一种危害全球人类的天花疾病灭绝；它是被宣布灭绝的两个传染病之一，另一个是牛瘟，它是2010年6月才被宣布成功灭绝的第一个动物疾病。值得一提的是，这两种疾病尽管侵害的主体不同，但控制措施十分相似，重点是放在疫苗接种上。另外，这两种疾病的灭绝得到了资金捐赠国、国际组织、国家政府和社团的支持，是他们完成了曾经承诺的各自分担的任务。在人类疾病的预防治疗上也正经历着挑战；在尼日利亚，脊髓灰质炎的消灭计划和其它儿童免疫计划也因兽医对动物的疫苗注射和其它预防性健康干预获得成功；一些拒绝脊髓灰质炎和麻疹疫苗注射而出现麻疹爆发的社区，他们对牛的主要疾病仍会进行接种预防；如果人和动物的卫生部门意识到互相合作能提供健康和服务，那么这些社区可将对兽医的信任和信心转移到人类医学，从而对儿童进行预防治疗。

在全球范围内，“同一个健康”概念的项目需要人和动物医学间对包括传染病学、实验室和环境监测在内的人员进行综合方法的培训、发展和服务做出实例示范。本报告中，我们就特别描述了如此项目的一个实例：讨论了在西非“同一个健康”FELTP模式下的实施情况和经验总结，探索了多学科合作对现有与新发传染病带给人和动物健康、食物安全和全球健康威胁的处置必要性。

1 FELTP“同一个健康”模式

现场流行病学培训项目（FETP）由包括WHO（世界卫生组织）在内的多个伙伴关系组织机构协助的美国疾病预防控制中心（CDC）设计主持；目的在于帮助一些国家培养公共卫生监测和反应系统的专业人员。此项目于1980年成立，起源于CDC's 61年的流行病学情报服务机构。像流行病学情报服务机构一样，FETP是两年制的、培训服务公共卫生事件的现场流行病学人员的项目。培训者有包括联邦卫生部官员在内的学员，可申请到一线公共卫生部门工作，以共同处置健康第一的国家事务。2004年，肯尼亚卫生部、CDC和其它伙伴关系组织实施了第一个现场流行病学培训项目，此时，增加了实验室的内容，形成了现场流行病学及实验室培训项目（FELTP）；此项目是培养内科医师和实验室技术人员，以联合训练能够加强公共卫生事件监测、系统反应和实验室健康网络的人员。FELTP第一个目的是强化国家公共卫生系统对疾病监测、流行病学调查与反应系统的处置能力；另一个目的是培养掌握应用流行病学先进技术的职业人员，提高为国家和地区一级公共健康系统提供服务的能力。

到目前为止，在卫生部官员、科研机构、CDC和WHO的支持下，非洲的FELTP已经对内科医师和其它人类健康执业者提供了基本培训；要求兽医部门参与和招收兽医人员是该项目的例外规则。在新FELTP的计划、发展和运作过程中，介入的兽医、农牧部门官员均和卫生健康部门的人员一起工作，这些都有效地平衡了教学内容，促进了包括动物疾病检测在内的疫病早期诊断和反应系统的能力。

在撒哈拉南部非洲，那些开展能力本位培训项目的国家，通过两个非盈利性的网络组织，合作分享了FELTPs和类似项目的资源与最好的操作实务：即流行病学培训项目和公共卫生干预网络与非洲现场流行病学网络（AFENET）；前者代表了世界各地各类FETP、FELTP和类似项目。后者则是第一个已经建立的区域性项目。AFENET给非洲公共机构提供了一个平台，以保证FELTPs和类似项目能适应撒哈拉南部非洲国家那些最有关、最重要的“同一个健康”模式事务的课程。AFENET也根据技术援助、社会动员、管理支持对FELTPs成员国提供了直接服务。AFENET和FELTPs联合其它机构为这些国家提供了IHRS（国际卫生条例，2005年修订）所要求的另外的人力资源与技术支持，最终加强了影响本地动物和人类健康的疾病早期诊断、疫情报告和反应能力。

2 西非的FELTPs

目前，FELTPs在西非三个国家（布基纳法索、加纳、尼日利亚）以及其它九个另外的非洲国家建立组织；加纳FELTP于2007年建立，把加纳大学的公共卫生学校和加纳卫生署作为基本的主持机构；截止2011年，5批37名学员已招录到该项目，按加纳2010年人口2400万计，每百万人口有1.54个学员；37人在全面完成要求的训练课程后，获得了掌握传染病学和疾病防控技术的硕士学位。尼日利亚FELTP于2008年建立，将联邦卫生部、联邦农业和农村发展部、Ahmadu Bello大学、Ibadan大学作为基本的主持机构，2011年，有3批65名学员招录，按尼日利亚2010年人口1.583亿计，每百万人口有0.41个学员；65人均获得了公共卫生硕士学位，其中29人为现场流行病学医学硕士，21人为兽医传染病学理学硕士，15人为实验室传染病理学硕士。

FELTP也于2010年在西非法语区（布基纳法索、马里、尼日利亚、多哥）的国家建立，由WHO的多疾病监测中心和 Ouagadougou 作为主办机构；2011年，有一批共12人参加该项目学习，按该区域2010年人口5410万计，每百万人口有0.22个学员，12人均获得了公共卫生硕士学位，其中4人为现场流行病学医学硕士，4人为兽医传染病学理学硕士，4人为实验室传染病理学硕士。

2009年5月，美国国际开发署召开了西非AFENET的研讨会，重点支持建立标准化课程和包括指派动物和人类医学专家与机构帮助开展培训。西非禽流感的爆发创造了一个加强动物和人类医学健康部门强化合作的机会。研讨会期间，关于“同一个健康”概念和人与动物健康部门合作伙伴关系一致意见的阿克拉宣言（Accra Declaration）被起草。此宣言肯定了西非人和动物健康部门在人畜共患疾病有效控制与预防方面所做的努力。

西非FELTPs强调了人和动物疾病的专家为了加强包括人畜共患疾病在内的疫情监测和反应能力是如何在一起培训和工作的。这些两年制的、能力本位培训的学员，25%到35%的时间在课堂，65%到75%的时间在疾病的预防现场实践中开展培训工作；项目培养出了多批次的医学硕士、兽医硕士和实验室传染病理学硕士。这些毕业生在学院教职员工和住院医师的监管下，完成了流行病学调查报告、公共卫生评估报告和公共卫生项目实施报告。住院医师都是有经验的现场传染病学专家，对主办FELTP的国家卫生部官员、农业部兽医管理局和学校教职员工能够提出具体的技术指导。两年制的培训，最突出的是培养出了在公共卫生监测、流行病学调查、疫情反应、传染病学研究、实验室管理、经济风险决策分析、科技宣传、卫生管理与关系方面掌握必要技术和能力的未来专家。此项目的最大成绩是为公共卫生系统训练出了贡献关键能力的专业人才。FELTP不仅能保证培训者接受能力本位培训以处置公共卫生事件，也加强了学员参与到多学科或公众健康队伍中处置疾病监测、疫情调查和其它疾病防控的配合协调能力。

除了两年制的培训项目培养硕士学位外，FELTPs还开办了一系列短期培训班，为地区一级培养公共卫生一线工作者。短期培训侧重培养地区一级掌握传染病学知识的疾病控制和监测人才，提高包括人畜共患疾病在内的疫情监测、流行病学调查和反应能力。短期培训通常也将注意力放在公共卫生循证医学的决策上。每个短期课程培训期间，参加者要接受分配的、在FELTP教职员工和住院医师的监管下操作的、以服务为导向、能力为基础的项目培训。为给循证医学的决策和行动提供服务，他们还将研究发现的成果传送给有关的利益共享者；短期培训项目反映出了人和动物健康部门的充分合作，具体实例有包括对狂犬病、拉萨热、裂谷热、流感、布鲁氏菌病、猪囊虫病、蠕虫病、肺结核等传染病学的共同研究等。这些项目可为疫区的人和动物卫生部门进行疾病监控提出及时的建议。短期培训的人员均来自不能进入两年制培训项目的卫生和农业部的官员。两年制毕业生和短期培训的学员均成为了国家或地区一级人和动物公共卫生领域的骨干和带头人。

3 结论

总体来说，采用由西非FELTPs培训和服务的“同一个健康”模式，已经促成了本地和世界范围内公共卫生健康平台的建立和系统能力的广泛提升。2007年到2011年，43人已经完成了两年制的FELTPs培训，其中包括加纳FELTP培训的7名内科医生、7名兽医和4名实验室专门人员；尼日利亚FELTP培训的6名内科医生、4名兽医和3名实验室专门人员；西非法语区FELTP培训的4名内科医生、4名兽医和4名实验室专门人员。这些人才有利地推动了国家间中等水平公共卫生执业者的发展，因为他们掌握了人畜共患传染病及其它传染病和非传染病的综合监控、疫情调查和反应能力的关键技术。

来自以上3个FELTPs的住院医师已经帮助处置了49个高致病性疾病的流行病学调查和反应系统的应对，其中包括2011年加纳爆发的与猴有关的疱疹病毒性脑炎和猪狂犬病疫情的第一次报告；尼日利亚北部爆发的铅中毒调查；2010年在西非地区H1N1型流感病毒的传染病学调查以及2008年在加纳和邻国爆发的禽流感疫情调查。此外，对人畜共患传染病的预防管理也取得进展，在2009年，死亡率高的狂犬病病例发生后，FELTP的住院医师参加了加纳、布基纳法索的边界地区狂犬病疫苗注射活动，同时，加纳、布基纳法索、尼日利亚多个地区的兽医硕士也应用他们的现场流行病学知识对爆发的狂犬病进行早期监测，并且迅速开展社区卫生教育以及对人和动物狂犬病疑似病例或确诊接触病例预防注射；所有这些都提高了对狂犬病的认识程度，避免了死亡病例的发生。

FELTPs的实施，有效地提高了人畜共患传染病及其它重要传染病的综合性、多部门早期监控能力。项目的毕业生已经评估了总计66种疾病的监测系统，包括炭疽、布鲁氏菌病、狂犬病和锥虫病等人畜共患传染病和黄热病等其它疾病的监测系统。在加纳和尼日利亚的评估成果均以报告或论坛的形式和卫生部、农业部、兽医管理局以及其它国家或地区的利益共享者分享，大大提高了动物和人类健康部门在病例监测、病情报告、系统反应方面的合作程度。2009年招录的FELTP学员就积极参与了从尼日利亚朝觐回国人士的H1N1型流感病毒的监测。

提高免疫率的综合接种是FELTPs取得的又一成果。例如，FELTP的住院医师曾开展了大规模疫苗注射，以应对在加纳沃尔特地区和东部地区爆发的狂犬病和麻疹疫情；在加纳上西区爆发的黄热病疫情；在布基纳法索、加纳，尼日尔、尼日利亚、马里、多哥发生的脊髓灰质炎疫情和在布基纳法索、加纳同时发生的脑膜炎疫情。来自加纳、尼日利亚FELTP的3个住院医师利用所学的技能在CDC主导的“停止传播小儿麻痹症倡仪”帮助下，领导了肯里亚、尼日利亚和巴基斯坦部分地区的国际免疫行动；西非法语区的FELTP住院医师参与了在布基纳法索的脑膜炎接种行动；尼日利亚FELTP的住院医师参加了疫苗不良反应事件报告系统的组建运行。

FELTPs首先具备了优先处理公共健康问题、提供公共健康行动和战略发展的循证医学和制订公共健康政策的能力。到2011年12月，3个西非FELTP住院医师已经策划出台了传染病的监控方案，这些均为医学、兽医学和生物医学的研究提供了捷径。研究的新成果重点应用到了公共卫生行动、战略制订和本地各类事务的处理上。例如，在尼日利亚，一位FELTP毕业生调查认为，因缺乏知识，被犬咬的只有不到二分之一的病人接受狂犬病疫苗注射，所以应急需制订具体战略，提高民众的防控意识；同样，加纳FELTP的毕业生在所做的多地爆发狂犬病的调查报告和监控系统评估报告中也建议，应实行包括狂犬病在内的疫情日常报告制度，对人和动物健康部门收集的被犬咬病例的资料信息进行分享。

FELTPs的另一个成果是改善了疾病的实验室诊断技术。在疫病调查过程中，更好地利用现场样品、处理样品很关键。FELTP的毕业生不仅能在疫情爆发期间与现场收集样品过程中应用所学的知识，而且也能够培训本地人员对样品进行收集和处置，进而改善地区一级的样品处置能力；在加纳、尼日利亚的实验室理学硕士已经创建小额赠款项目，用于培训地区一级实验室人员，重点课程包括现场样品的收集、处置、运送以及如何给卫生部和农业部兽医管理局疾病中心报告分析结果等内容。

4 讨论

非洲地区一直缺乏疫情爆发的确诊、调查、反应等公共卫生监测系统所需的专家、技术、设备和后勤资源；也缺乏现场传染病和公共卫生实验室的专业人才。FELTP的“同一个健康”模式将通过联合培训现场传染病和公共卫生管理方面的医师、兽医和实验室技术人员的方式来弥补这个缺陷。这些都通过对一线的监测人员、兽医人员、疾病防控人员、环境卫生人员和实验室人员进行短期培训来完成。虽然，FELTP网络没有对西非国家造就出顶尖的人畜共患传染病监测系统的现场流行病学专家，但培养出了大批掌握人畜共患传染病和非传染病的监测、流行病学调查、反应能力等关键技术的中等水平公共卫生执业者。

修订的IHRs是一个有法律约束力的条款，目的是鼓励缔约国要及时调查和报告爆发的疫情和全球关注的被认为影响公众健康的重大事件，如高致病性禽流感、SARS、肺结核、布鲁氏菌病以及其它严重疾病等，其中有许多是人畜共患传染病。IHRs被作为预防传染病扩散，尽量减少国际交通运输的法律武器而存在。具有里程碑意义的是：缔约国向IHRs承诺，要对本国疾病的监测、反应能力以及采取的行动方式做出评估，保证关键的公共卫生运作核心能力正常化。如，2008年FELTP住院医师对禽流感疫情的流行病学调查、早期诊断和及时报告所做的努力；2010年和2011年在加纳多个地区爆发的狂犬病的迅速应急反应；2009年和2010年加纳、尼日利亚发生的H1N1型流感病毒监测以及病例的最终确诊；西非国家零星爆发的疫情监测系统评估都是支持把FELTPs作为IHR成功运作样板的最具体实例。

5 经验小结

西非FELTPs的经验说明：联合培养医师、兽医、临床卫生专家、传染病学专家、环境卫生人员以及实验室或生物医学科学家是处置人畜共患传染病及其它影响人类健康疾病的有效方法。人和动物卫生健康部门的合作虽正经受挑战，但西非FELTPs确实增强了防控各类传染病的处置效率和建立稳定伙伴关系的成功机率。在计划和实施的各个阶段，卫生部和农业部的合作为FELTP住院医师在现场事发地解决当前事务提供了机会，这进一步促进了作为国家卫生系统组成部分的FELTP机制正在形成制度化。人畜共患传染病的监测和应急反应通过人和动物卫生部门的合作关系得到落实（因为爆发的主要疫情是人畜共患传染病），且能为FELTP毕业生切实缓解突发传染病危险而加强国家和国际合作提供职业路径。因与多所大学和其它人和动物卫生机构开展合作，使得FELTPs获得了更多的培训资源，包括信息分享和后勤保障等。不管怎样，这些都为扩大从事培训、研究、服务的专家队伍提供了广泛的益处；能给FELTP的毕业生授予硕士学位，也对正在培训的学员和FELTP主办国产生更大的激励；它对学员职业提升和项目可持续性发展提供了楷摸。

加强人和动物卫生部门的疾病早期监测、疫情报告和应急能力，使FELTPs能够按照全面修订的IHR的要求，对缔约国提供必要的人力资源和技术支持；此外，FELTP为人畜共患疾病防控中提倡的“同一个医学——同一个健康”概念中促进人和动物卫生部门的合作关系也提供了独特的机会。部门间的伙伴关系、诚恳合作、密切交往使得人和动物健康专家对疫情形势能做出更完全的判断和正确决策。通过AFENET的努力，最终能将西非FELTPs取得的经验扩展到其它非洲地区。

6 行动需要

要想和正在引起关注的“同一个健康”概念取得一致的效果，就要对诸如像非洲和其它地区的FELTPs成功模式一样，给予不断持续地支持。对发展中国家公共卫生和食品安全有意向的资金捐助者，应考虑将重点放在像FELTPs这样成熟的项目上，因它已是生源充足，对未来若干年起到了经验传承作用的项目。申请主办FELTPs的国家，必须制订健全的培训机制，承诺FELTP毕业生有处置当前和未来公共卫生事件的职业机会，并能成为未来该领域的带头人。将来，所有地区应该有AFENET这样的区域性平台，以保证人和动物卫生部门在统一战略规划下有稳定的合作伙伴关系；同时，要建立退出机制，充分保证资金捐助者享有的所有权和责任。

译自；Karen M.Becker，Chima Ohuabunwo，Yassa Ndjakani，et al. Field Epidemiology and Laboratory Training Programs in West Africa as a model for sustainable partnerships in animal and human health [J].Journal of the American Veterinary Medical Association，2012，（241）：572-579.

叶得军（1964—），男，大学，兽医师，甘肃民勤人，主要从事动物疾病的防治工作。