微创脑血肿清除加对侧脑室外引流治疗丘脑出血破入脑室的护理*

胥婷

(泰山医学院附属医院神经外科，山东泰安271000)

微创脑血肿清除加对侧脑室外引流治疗丘脑出血破入脑室的护理*

胥婷

(泰山医学院附属医院神经外科，山东泰安271000)

目的探讨微创脑血肿清除加对侧脑室外引流治疗丘脑出血破入脑室的疗效及护理方法。方法对2010年1月-2012年12月采用丘脑微创穿刺引流加对侧脑室外引流治疗高血压丘脑出血56例，加强并细化术前、术中护理，观察病人的预后及生活质量。结果术后1个月按日常生活活动能力(ADL)分级法，I级为良好23例，Ⅱ～Ⅲ级为轻残13例，Ⅳ～V级为重残12例，死亡8例。结论对微创脑血肿清除加对侧脑室外引流治疗丘脑出血破入脑室所采用的术前、术中的护理方法，切实有效，能有效提高疗效，改善病人预后。

微创;对侧脑室外引流术;丘脑出血;破入脑室;护理

丘脑出血破入脑室是临床上常见的高血压脑出血的危重类型之一，症状较重，病死率和致残率较高，大部分需手术治疗，我科自2010年1月-2012年12月采用丘脑微创穿刺引流加对侧侧脑室外引流治疗高血压丘脑出血56例，取得了较好的疗效，极大地提高了救治成功率，改善了病人的预后，提高了病人的生活质量。现将相关护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我科自2010年1月-2012年12

月成功护理采用微创钻孔引流血肿加对侧脑室外引流术治疗高血压丘脑出血56例，男32例，女24例;年龄45～81岁，平均56岁;全部病例均有高血压病史。入院时经头颅CT确诊，昏迷程度按格拉斯哥昏迷评分标准(GCS)判定，GCS评分9～12分19例，GCS≤8分37例。出血量20～63 ml。血肿均为一侧丘脑，位于左侧27例，右侧29例，破入一侧脑室38例，进入双侧脑室18例，其中双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室铸形8例。所有病人入院确诊后均立即手术，发病时间均未超过24小时。

1.2 治疗方法①根据颅脑CT片，出血呈圆形或类圆形者采用颞部入路，出血长轴为前后方向的采用额部入路手术，手术前均按颅脑CT严格定位或应用立体定向手术，选取血肿最大面积为穿刺平面，注意避开皮质血管及重要功能区，用龙胆紫作标记确定穿刺点后，行微创颅内血肿清除术［1］，术后第2天应用尿激酶5～10万单位(溶入3～4 m l生理盐水)向血肿腔灌注，根据病人的耐受程度，夹毕1～2小时后放开，每日2次［2］，应用两天后复查颅脑CT。②对侧侧脑室外引流:选取发际内，中线旁开2 cm为穿刺点，向两外耳道的假想连线进入5 cm，行脑脊液的持续外引流［3］。脑室外引流时间一般持续3～4天，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过7天。脑脊液颜色清亮后试夹闭引流管24 h，观察患者症状无加重，复查头部CT示血肿量减少，脑室系统无扩张后即可拔管。

1.3 结果判定术后1个月按日常生活活动能力(ADL)分级法，I级为良好，Ⅱ～Ⅲ级为轻残，Ⅳ～V级为重残。

2 临床护理

2.1 术前护理快速、及时建立静脉通道，完成必要的术前检查，做好术前准备。密切观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，尤其是对于意识不清的病人，注意观察呼吸情况，如果呼吸道欠通畅，及时行气管插管，并做好各项记录。正确进行GCS评分，对血压过高并伴有颅内压增高表现或脑疝先兆时，立即遵医嘱给予脱水剂，给予安全、有效、适度的降血压治疗。向家属介绍病情及治疗方案，随时观察其情绪变化并多与其交流，给予发问的机会和心理上的支持，以减轻对手术的担心和焦虑、恐惧情绪，取得其配合。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理包括体位、体液、营养、用药、皮肤、口腔、环境等。给予舒适体位，清醒患者取仰卧位，昏迷患者头偏向一侧。遵医嘱合理用药。做好皮肤护理、口腔护理等基础护理。严密观察病情变化:①意识:通过对外界刺激的反应，如声音、疼痛刺激等的反应观察病人病情变化。②瞳孔:瞳孔变化是判断有无颅内压增高及程度的重要体征。③生命体征:注意体温变化，了解是否发生颅内感染;控制高血压、保持血压平稳是预防再出血或脑疝的关键措施。

2.2.2 引流管专科护理①位置高度:穿刺固定后立即在无菌操作下接引流袋，保持引流系统密闭性。对于丘脑血肿引流采用低位引流，引流袋低于穿刺部位10 cm固定，防止引流液逆流入颅内而引起感染。若发现引流管内液体量较多且搏动明显(轻度搏动)，应视为与脑室相通，应将引流管最高点置于高于侧脑室额角10 cm处，防止过度引流。对于侧脑室外引流，，将引流管最高点置于高出穿刺点15 cm处(稍高于血肿腔引流管)，避免因虹吸作用引起脑脊液过度引流，导致低颅压的发生。②引流管状态:妥善固定引流管，防止受压、扭曲、折断、成角、脱落、堵塞，如发现引流管搏动差，可能是血凝块堵塞引流管，可挤压引流管，使血块流出，时刻保持引流管通畅。③保护措施:术后患者的头部活动范围应适当限制，对烦躁病人适当使用镇静剂，避免牵拉引流管，甚至脱出。患者需外出检查时，应先夹管，以防引流液返流入颅内。④无菌原则:严格遵守无菌原则，定时更换引流袋及穿刺部位的无菌纱布，引流管出颅部位采用酒精棉球每日湿敷。更换引流袋时应防止空气进入颅内造成积气。保持穿刺部位清洁，防止感染。枕下铺无菌治疗巾，每日更换，污染时立即更换。⑤拔管:术后第四天复查颅脑CT，如丘脑部位血肿减少90%以上，拔出丘脑血肿内引流管，拔管后将引流管口缝合，避免脑脊液漏而致颅内感染。脑室引流液变清亮，可试夹管24小时。如无颅内压增高等不良反应，经复查头颅CT提示脑室内积血明显减少或消失且无脑室扩张，可拔管。钻孔处用碘伏消毒，纱布覆盖，加压包扎。要随时观察敷料是否干燥。如湿润要立即更换纱布，或重新缝合，若发现纱布湿润并呈鲜红色，有可能再出血，应立即通知医生。

2.2.3 脑室内灌注尿激酶的护理对于丘脑血肿，术后第2天向血肿腔内注入尿激酶5～10万单位(溶入生理盐水3～4 ml)2次/每日，根据病人的耐受程度夹管1～2小时后再放管。如脑室内血较多，可向脑室引流管内注入尿激酶，10万单位/每日，灌注过程中要严格无菌操作，注速缓慢，同时密切观察病情变化，注意有无颅内高压的征象，灌注后夹毕2小时后放开，期间应密切观察并记录引流液的量、颜色、性状，如有异常及时通知医生，必要时提前开放引流管，以降低颅内压。

2.2.4 预防并发症①肺部、尿路感染:对短期内考虑不能清醒病人，及时行气管切开，加强呼吸道管理，定时翻身叩背，保持呼吸道湿润，减少肺部感染的机会;留置尿管患者，要妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及时排放尿液，长期留置尿管的患者要指导进行膀胱功能训炼。根据患者病情，鼓励患者摄入适当的液体，定期更换尿管及尿袋，做好尿道口护理，每天擦洗尿道口2次，防止尿路感染。观察引流尿液的量、颜色、性状透明度、气味等。②消化道出血:丘脑出血容易发生应激性溃疡，应认真观察患者大便的颜色、性质和量。如出现黑便等消化道出血的征象，可少量多餐。并通知医生应用止酸药物。③下肢深静脉血栓:丘脑出血对侧肢体偏瘫，血流缓慢，长期卧床，肢体活动受限，易形成下肢深静脉血栓，如栓子脱落，可造成急性肺栓塞，病人死亡。应在早期抬高双下肢，运用间歇充气压力装置，穿弹力袜等加强病人肢体被动运动，减少血栓形成的机会。④肾功能衰竭:因术前患者多有严重高血压，加之术后大剂量应用甘露醇等肾毒性药物，消化道出血等因素，均可加重对肾功能的损害，故术后需密切注意肾功能及尿量的变化，定期复查肾功能，及时发现并防治肾功能衰竭。⑤颅内感染:加强无菌观念，医护人员严格无菌操作;严密观察伤口敷料，如有渗出应及时更换;保持引流通畅，并记录引流量;外出检查时应夹闭引流管，防止引流液逆流;保持病室清洁，限制陪人数量，每日紫外线消毒;遵医嘱使用有效抗生素;留置引流管一般≤7天。

2.2.5 心理护理及康复指导避免一切可引起颅内压增高及血压波动的因素，严密监测血压，使其维持在正常值范围。针对患者不同状况如精神感情、文化素养、患病程度、经济条件等结合康复治疗进行心理护理，促进患者语言、吞咽、肢体关节活动、情感等功能恢复。

2.3 结果术后1个月按日常生活活动能力(ADL)分级法，I级为良好23例，Ⅱ～Ⅲ级为轻残13例，Ⅳ～V级为重残12例，死亡8例。

3 讨论

丘脑出血破人脑室后虽然脑内血肿量并不大，但其病死率较高。其危害在于堵塞脑脊液循环通路，常导致急性阻塞性脑积水和中枢性高热。而急性梗阻性脑积水致脑疝是其重要死因［4］。丘脑血肿微创穿刺引流加对侧侧脑室外引流治疗丘脑出血并破入脑室，可迅速降低颅内压，阻断脑缺血、缺氧、脑水肿的恶性循环［5］，争取了抢救时间。且尿激酶持续灌洗丘脑血肿及侧脑室，能使丘脑及脑室内出血迅速减少，疏通脑脊液循环的时间缩短，有效缩短了置管时间，降低颅内感染几率，加上行之有效的护理，可促进病人的康复，减少并发症的发生，促进病人更快康复。

［1］吴承远，刘玉光.临床神经外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:559-563.

［2］李志华，贾敬俊.尿激酶冲洗引流治疗重度脑室出血的观察与护理［J］.中华医药杂志，2011，3(6):567.

［3］宁东虎，马万明.脑出血脑室内血肿铸形的治疗分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，(2):250.

［4］曾凡川，刘未果，谢兴安.高血压性丘脑出血破入脑室86例临床分析［J］.重庆医学，2009，38(23):3002.

［5］刘智，刘宏，李文，等.高血压脑出血铸型的外科治疗［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9(11):124-125.

R473.74

B

1004-7115(2015)09-1056-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.09.001

2015-04-18)

胥婷(1982—)，女，山东济阳人，主管护师，本科，主要从事神经外科护理工作。