ICU老年患者非计划拔管的原因及护理对策

宋艳 刘春梅 胡国艳 徐亚红

·护理园地·

ICU老年患者非计划拔管的原因及护理对策

宋艳 刘春梅 胡国艳 徐亚红

非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未经医护人员同意,患者将插管自行拔出,或者其他原因造成的插管脱落,又称意外拔管[1],是ICU病房的常见问题之一。包括鼻胃管、气管插管、深静脉置管、股静脉置管、腹腔和胸腔引流管等。UEX可造成病情加重,如果处理不当会给患者带来非常严重的后果,甚至威胁患者的生命。UEX既给病人增加额外痛苦,延长病人的住院时间,使病人的医疗费用增加,给医疗纠纷留下隐患,同时也增加医护人员的工作量。因此充分了解UEX的原因,积极探索有效的护理对策,对临床护理工作具有重要意义。

1 临床资料

南京市第二医院ICU从在2014年1月至2014年12月住院的273例患者中,≥60岁的老年患者有65例,<60岁的患者208例,全年共发生UEX 13例,其中老年患者UEX 8例,发生率为12.3%,其中胃管6例,深静脉置管1例,腹腔引流管1例。非老年组患者发生UEX 5例,发生率为2.4%,其中胃管3例,气管插管1例,导尿管1例。

老年患者发生UEX时意识状态处于清醒状态3例,烦躁及谵妄3例,嗜睡1例,昏睡1例;疾病为外科全麻术后2例,肿瘤3例,心血管疾病2例,脑卒中1例;发生时间在晚上5例,白天2例,交接班时间1例;由N1级护士插管者发生UEX 5例,N2级护士插管者 3例。

2 老年患者UEX的原因分析

2.1 患者方面的因素

2.1.1 年龄因素:据临床资料显示,UEX的年龄分布以老年患者居多,由于老年人的情绪不稳定、固执和缺乏安全感,各种置管对老年患者的躯体和心灵来说都是一种考验,更是一种创伤性打击,而且老年患者各系统脏器运转功能减弱,呼吸频率在药物的作用下降低,导致大脑缺氧,从而对异物刺激敏感性增高,容易产生一过性认知混乱而导致拔管。

2.1.2 置管不适:老年患者因病情变化及各种置管,需持续约束而被迫卧床,并由此产生不适,如气管插管、胃管所致咽部异物感及恶心等感觉,易致UEX。

2.1.3 心理及环境因素:老年痴呆的患者因存在语言障碍,自己的想法无法表达,与医护人员无法交流,患者的心理素质、病种、病情、经济负担、重症医学科的特殊环境、亲人不在身旁等,均导致患者孤独、烦躁、紧张、悲观、失望的情绪, 不配合治疗护理,易造成UEX。

2.1.4 时间因素:UEX夜间较多见,患者夜间神经兴奋,烦躁等,易致拔管[2-3],夜间迷走神经兴奋, 呼吸频率及心率降低、二氧化碳(CO2)潴留等,均易导致出现烦躁、头痛、幻觉等等,夜间护理人员配备较白天减少,且易出现疲倦现象,导致夜间患者自行拔管率明显高于白天[4-5]。

2.1.5 其他因素:神志不清及躁动是UEX的常见原因。UEX的患者大多意识不清及烦躁不安,同时护士未能预知拔管可能,未采取有效的措施或监护不到位,易致UEX。

2.2 医护人员的因素

2.2.1 不能有效固定导管,比如用胶布固定鼻胃管时,患者面部皮脂分泌或汗液过多,胶布容易松脱致管道滑脱。管道质量的好坏,也影响固定效果。

2.2.2 对患者没有有效的约束措施或措施不到位,躁动患者UEX多见,腹部引流管离手较近,而手的固定不到位因此引起拔管。

2.2.3 医护人员进行医疗操作或护理操作时不注意管道的存在,意外拔脱,如换衣、换床单、翻身等。

2.2.4 对烦躁不安的患者未能有效镇静,护理人员难以监管。

2.2.5 护理人员的数量、素质、责任心：护理人员不能按照标准的床位比例分配,超负荷工作,疲劳过度。年轻护士缺乏工作经验,知识不足,巡视不及时,在操作中对管道的保护未引起足够的重视。护理人员没有防范意识及责任心不强也是关键所在。

2.2.6 护士对老年患者缺乏有效的沟通和宣教：老年患者大多数听力下降,有的甚至失聪,护士无法了解老年患者对于自己讲解及宣教知识的知晓情况,不能有效沟通,也加大了护士宣教的难度,加上患者及家属对管道意义等知识的缺乏,常因不适而自行拔管[6]。

3 UEX的预防及对策

3.1 加强预防UEX的培训 加强学习培训,提高防范意识和预知能力。加强导管固定技术培训,特别是夜间护士的管理,在朱胜春等[7]的报道中,76.36%意外拔管事件在夜间发生,14.55%在白天,应选用有丰富经验的护士,到重症医学科工作。

3.2 正确固定导管 选择适合的管道,规范管道的固定方法。根据由霍孝蓉、蒋银芬主编的《临床护理专科技术——导管固定》,对科室护士进行培训。对于气管切开套管以1条无弹性系带系于套管的一侧,在颈后绕1圈,再系于套管的另一侧,再打一结,松紧度以容1指为宜。气管插管采用牙垫和盘带固定,每班检查是否松脱、气囊压力及插管深度。中心静脉置管穿刺点采用10 cm×11.5 cm透明贴膜妥善固定,在距离穿刺点10～20 cm 处再用敷贴或胶布将导管或输液管固定于肢体上。引流管的固定,评估病人的活动度后预留适当的长度,用胶布加固,再用血管钳固定在床单上。胃管固定,可在置胃管后,在靠近鼻孔处,用长约5 cm宽约1. 5 cm的胶布一端缠绕胃管2～3周,胶布另一端贴在鼻子上。尿管固定，可采用生理盐水充满气囊,在大腿内侧用胶布加固尿管。

3.3 加强沟通 ICU老年患者慢性病居多,病程长导致住院时间反复,情绪变化无常,而置管更易使患者不适,处于易激惹状态,有效的护患沟通能安抚患者的情绪,对预防UEX有非常重大的意义,所以在日常护理工作中,责任护士应多与清醒患者接触聊天,减少患者对ICU陌生环境的恐惧感。护士与气管插管患者及气管切开患者通过体语、写字、点头等方面进行交流。作好充分的解释工作,说明管道的重要性及脱落后的严重后果,鼓励患者树立战胜疾病的勇气和信心,争取患者最大程度的配合。

3.4 适当约束患者 严格掌握约束指征,保证治疗通路通畅;减少因意识改变造成的自我伤害;特殊操作期间临时制动。评估病人意识、活动能力、心理状态以及需要约束部位皮肤和四肢循环情况,选择合适的约束工具及约束方法。病人被约束期间应至少2 h解除约束带一次,时间为15～30 min,观察局部皮肤的颜色和血液循环情况。使用约束带时使病人肢体处于功能位,约束带下垫衬垫,松紧以能伸进1指为宜。

3.5 合理使用镇静药 正确遵医嘱使用镇静剂,使用中严密监测,观察疗效,达到理想的镇静水平。 按医嘱选用半衰期短的药物,如咪达唑仑、丙泊酚等镇静作用起效快、维持时间短、镇静深度容易控制,停药后清醒快,有利于每日唤醒计划的实施,并将镇静水平控制在Ramsay评分2～4分[8]。

3.6 本文通过对8例老年患者意外拔管的回顾性分析,认为发生意外拔管的因素是多方面的,主要和患者年龄因素、置管不适、心理环境因素、时间因素、护士资历因素等有关。在ICU护理工作中,应加强导管安全管理,加强预防UEX的培训,强化护理人员安全意识,正确评估患者意外拔管的危险因素,针对具体情况,积极采取预防措施。应对发生UEX的每1例患者做好分析,做好意外事故的报告制度及个案分析,逐级上报,全院总结、分析、讨论及作出相应的对策,降低UEX的发生率,保障护理安全。

[1] 叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:787.

[2] 朱玲凤,项昌富,徐冰,等.六西格玛管理降低ICU气管插管非计划性拔管的实践[J].解放军护理杂志,2008,25(2A):71-72.

[3] 郭彩霞.留置胃管患者非计划性拔管的原因分析与对策[J].海南医学,2013,24(4):609-611.

[4] 杨巧燕,徐正燕,王璐.经口气管插管患者非计划性拔管护理进展[J].齐鲁护理杂志,2013,19(5):55-57.

[5] 张琼,王芸.老年患者非计划性拔管的原因分析和护理对策[J].中国老年保健医学,2014,12(2):133-134.

[6] 宋兰英. ICU 非计划拔除胃管17例分析[J]. 河北医学,2000,6(11):1012.

[7] 朱胜春,金钰梅.住院患者意外拔(脱)管临床特征分析及对策[J].中华护理杂志, 2009, 44(3): 256-258.

[8] 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)[J].中华外科杂志,2006,44(17):1158-1166.

210003江苏省南京市，南京市第二医院ICU

刘春梅，Email: song.yan1980@163.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.028

2015-02-15)