低分子肝素联合香丹注射液预防妇科恶性肿瘤腹腔镜手术后静脉血栓性疾病

申 沛，林耀蕙，郭伟平，朱芳芳，王 军，刘勇战

随着腹腔镜技术的不断提高和相关腹腔镜电设备的更新，其在妇科疾病中的应用范围日益广泛，目前，妇科恶性肿瘤的治疗均可在腹腔镜下完成。但是，随着手术难度的增加及手术时间的延长，腹腔镜恶性肿瘤术后静脉血栓性疾病（深静脉血栓形成和肺栓塞）这一并发症日益增多，已经引起了妇科内镜医师们的广泛关注。由于深静脉血栓症状不典型，是导致肺栓塞的主要原因，而血栓栓塞的致残率及致死率均较高［1］，治疗效果不理想，因此，对血栓栓塞性疾病的预防尤为重要。然而，我国目前关于妇科腹腔镜恶性肿瘤术后静脉血栓性疾病预防的报道较少。基于此，本研究采用前瞻性随机对照研究方法，探讨使用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）联合香丹注射液在妇科恶性肿瘤腹腔镜术后早期应用预防静脉血栓性疾病的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月—2013年1月间在笔者所在医院因妇科恶性肿瘤接受腹腔镜择期手术的患者106例，所有患者均采用气管插管全身麻醉，患者术中、术后均不采用止血药物。106例患者年龄为32～78岁，随机分为2组，即试验组（53例，给予LMWH及香丹注射液预防血栓）和对照组（53例，未采取预防措施）。2组患者年龄、体重指数比较：试验组分别为（54±6）岁、（23±5）kg／m2，对照组分别为（53±8）岁、（24±2）kg／m2，差异均无统计学意义（P＞0.05）；2组患者手术时间比较：试验组（210±43）min，对照组（216±48）min，差异也无统计学意义（P＞0.05）。 本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 低分子肝素联合香丹注射液 采用兆科药业有限公司生产的低分子肝素钙，商品名为立迈青，于手术后12 h给予皮下注射低分子肝素钙，每天2500 U，皮下注射，同时给予香丹注射液20 ml加入5%葡萄糖中静脉滴注，连用7 d。

1.2.2 低分子肝素预防性治疗禁忌证 ①内科疾病并需要长期抗凝治疗；②抗凝治疗禁忌证，如国际标准化比值≥1.5，全身出血倾向，3个月内消化性溃疡出血或缺血性脑卒中；③肾功能不全（肌酐清除率＜30 ml／min）；④患者不能进行下肢彩色多普勒超声检查；⑤血小板＜100×109／L；⑥术中出血＞400 ml者［2］。

1.2.3 肢体血栓的诊断标准 围手术期肢体静脉血栓的诊断主要依据临床表现并结合D二聚体水平检测及彩色多普勒超声检查，临床表现包括肢体疼痛、肿胀和活动受限等。于手术前及术后第3天及第5天进行双下肢静脉超声检查［3］。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，计数资料采用χ2检验。计量资料采用t检验，方差分析，卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹患者。试验组和对照组患者的手术时间分别为（210±43）min和（216±48）min，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均无肺栓塞发生，试验组1例患者发生下肢深静脉血栓，而对照组20例发生下肢深静脉血栓。试验组和对照组患者术后静脉血栓性疾病的发生率分别为1.9%（1／53） 和33.9%（20／53），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。在21例静脉血栓性疾病患者中，有11例出现下肢肿胀，5例出现下肢疼痛，而其他5例无明显临床表现，主要为下肢彩色多普勒超声检查发现，其中13例发生于左下肢，6例发生于右下肢，2例发生于双下肢。此外，术后发生的静脉血栓性疾病的最早时间是术后第2天，多发生于术后3～5 d。试验组和对照组患者术后出血发生率分别为3.8%（3／53）和1.9%（1／53），两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组2例为腹腔内出血，主要从腹腔引流管观察看出，经过停用低分子肝素钙，给予止血药物治疗后痊愈。1例是脐部切口渗血，经对症治疗后治愈。而对照组1例系脐部切口渗血。

3 讨 论

静脉血栓性疾病 （venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）及肺栓塞，是外科手术后常见的一种并发症。国外报道其发生率高达30%～50%，而在妇科恶性肿瘤或其他妇科疾病手术后的发生率为7%～45%［4］。近年来，随着腹腔镜手术在妇科的广泛开展，其与VIE的关系受到关注。腹腔镜手术由于气腹的压迫作用，使下肢静脉回流受阻，同时采取反向的Trendelenburg体位，这些因素均增加了术后发生VTE的几率。妇科恶性肿瘤患者抗凝血酶第Ⅲ因子、蛋白S缺乏，纤溶系统紊乱，出现抗心磷脂抗体、狼疮抗体使血液处于高凝状态［5］。国内刘玉珍等［6］报道妇科恶性肿瘤术后VIE的发生率为38.6%。本研究结果显示，妇科恶性肿瘤腹腔镜术后VTE发生率为33.9%。因此，必须重视妇科恶性肿瘤腹腔镜术后VTE的预防。

LMWH具有更强的抗凝血因子Xa活性，且骨质疏松、血小板减少症等并发症更少，无须实验室检测，因而被广泛接受［7］。香丹注射液主要成分是丹参和降香，有扩张血管、增加血流量的作用。以上两种药物联合应用，可以降低静脉血栓性疾病的发生。国外文献报道，腹部外科手术应用LMWH可减少80%术后DVT的发生［8］，进行肝素预防治疗的患者肺栓塞的发生率为0.09%，明显低于未进行肝素治疗的患者（0.27%），而术后继发出血方面，两组比较，差异无统计学意义［9］。 国内杨柏柳等［10］采用前瞻性研究方法，对48例有高危因素的妇科手术患者，术后应用LMWH进行预防治疗，结果显示：术后应用LMWH可明显降低DVT的发生，且无明显不良反应。本研究对妇科恶性肿瘤腹腔镜术后应用LMWH联合香丹注射液进行预防治疗，术后VTE的发生率明显下降（33.9%与1.9%），差异有统计学意义（P＜0.05）。说明预防性应用LMWH及香丹注射液效果显著。此外，术后预防性应用低分子肝素及香丹注射液并没有增加术后出血的风险。在本研究中，手术后12 h皮下注射LMWH，2500 U／d，并给予香丹注射液20 ml静脉滴注，试验组与对照组患者术后出血发生率比较，差异无统计学意义，提示术后早期应用LMWH及香丹注射液安全可靠。

综上所述，妇科恶性肿瘤腹腔镜术后早期应用预防剂量LMWH联合香丹注射液可明显减少术后DVT的发生，且不会增加术后出血等并发症，安全，有效，值得临床推广应用。

［1］White RH.The epidemiology of venous thromboembolism［J］.Circulation，2003，107（23S1）：4－8.

［2］纪烈辰，俞 林.直肠癌术后应用低分子肝素预防静脉血栓性疾病的价值［J］.中华消化外科杂志，2013，12（6）：428－430.

［3］艾宇航.围手术期病人下肢深静脉血栓的预防及治疗对策［J］.中国实用外科杂志，2012，32（11）：912－915.

［4］金 力，沈 铿，郎景和，等.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的诊治与预防［J］.中华妇产科杂志，1999，34（8）：488－493.

［5］张震宇.妇科恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓形成的特点与预防［J］.实用妇产科杂志，2014，30（9）：650－651.

［6］刘玉珍，张震宇，郭淑丽.妇科开腹与腹腔镜手术后下肢静脉血栓的形成的临床分析［J］.现代妇产科学进展，2006，15（8）：622－623.

［7］毛 萌，乔玉环，郭瑞霞.妇科术后下肢深静脉血栓形成的病因及预防［J］.山东医药，2010，50（12）：115－116.

［8］Clarke－Pearson DL，Syrian IS，Dodge R，et al.A randomized trial of low－dose heparin and intermittent pneumatic calf compression for the prevention of deep venous thrombosis after gynecologic oncology surgery［J］.Am J Obstet Gynecol，1993，168（4）：1146－1153.

［9］Kerkez MD，Culafic DM，Mijac DD，et al.A study of pulmonary embolism after abdominal surgery in patients undergoing prophylaxis［J］.World J Gastroenterol，2009，15（3）：344－348.

［10］杨柏柳，张震宇，郭淑丽.有高危因素的妇科手术患者预防性血栓治疗的临床意义［J］.中华妇产科杂志，2009，44（8）：570－573.