胫前－足背动脉踝前皮穿支皮瓣局部转移修复足部皮肤软组织缺损

高志刚，潘姿璇，刘雪涛，王成琪

足部皮肤软组织缺损伴有骨质及肌腱外露，在临床上较为常见，尤其是缺损位于足部远端，应用小腿部的皮瓣，手术创伤大，且易出现血运障碍，采用胫前－足背动脉踝前足背动脉踝前皮穿支皮瓣，手术操作简单，创伤小且实用，近年来在临床上受到重视。笔者所在医院2009年6月—2012年12月，应用胫前－足背动脉踝前皮穿支皮瓣局部转移修复足部皮肤软组织缺损37例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37例。男27例，女10例；年龄22～61岁，平均39岁。其中交通伤25例，热压伤9例，机器伤3例，均为足部远端皮肤缺损，均有骨质或肌腱外露，其中8例合并不同程度的感染。术前应用超声多普勒听取踝前足背动脉皮穿支点，予以标记，择期手术30例，急诊手术7例。

1.2 手术方法

1.2.1 受区处理 判断能否用该皮瓣进行局部转移修复足部皮肤软组织缺损，术前用超声多普勒听取皮穿支点并标记，术中彻底清创。

1.2.2 皮瓣设计 点：内外踝连线中点附近是胫前－足背动脉踝前皮支进入皮瓣的关键点，足背动脉足底深支发起处为皮瓣的逆行旋转点。线：内外踝连线中点的垂直线，为设计皮瓣的轴心线，可以此线为中心线向两侧设计皮瓣。面：切取面两侧可达内外踝，远近端视皮瓣大小而定，一般上界可达胫骨中远1／3交界处，下界可达足背中段；解剖面为伸肌支持带深面，胫骨骨膜表面，可携带部分伸肌支持带。

1.2.3 手术步骤 根据受区创面的大小于踝前设计皮瓣，在皮瓣近端解剖出胫前－足背动脉，并找到其踝前皮支，由皮瓣近端向远端锐性解剖，直至足背动脉足底深支发起处，切断胫前－足背动脉后逆行转移修复足部皮肤软组织缺损。

1.2.4 供区处理 若皮瓣切取较小，可直接缝合，若无法直接缝合，可行游离植皮。

1.2.5 术后处理 患足用石膏托固定，皮瓣容易受血容量和环境温度的影响，每天静脉滴注低分子右旋糖酐1000 ml扩容，液体量达5000 ml左右。可应用抗痉挛（罂粟碱）及抗凝药物（阿司匹林）。持续烤灯照射，周围温度保持在25～30℃。

2 结 果

术后皮瓣全部成活，其中两例出现静脉回流障碍，给予及时解除蒂部压迫后，皮瓣成活良好。术后随访5～12个月，皮瓣外观及弹性良好，无明显臃肿，患足功能恢复良好。

3 讨 论

3.1 胫前－足背动脉踝前皮穿支皮瓣的解剖特点

3.1.1 皮瓣血供 由胫前－足背动脉的踝前皮支供血。胫前动脉在踝前沿胫骨外侧走形于胫骨前肌与中拇长伸肌之间，于内外踝间附近由胫前或足背动脉恒定的发出后，与动脉呈40～75°夹角，紧贴胫骨外侧骨面，向内上走形至胫骨前缘，在骨膜外、深筋膜下向内上方行至一段距离后，穿深筋膜及伸肌支持带入皮，供应踝前皮瓣。

3.1.2 皮瓣静脉回流 踝前皮支的伴行静脉为胫前动脉的分支，一般为两支，分列于动脉两侧。此外，该皮瓣尚有大隐静脉回流，故此皮瓣有深、浅两套静脉回流系统。

3.1.3 皮瓣的神经支配 皮瓣的感觉由隐神经支配。

3.2 胫前－足背动脉踝前皮穿支皮瓣的优缺点 皮瓣皮下脂肪少，滑动性好，术后外观较好。血管解剖较为恒定，不用吻合血管，成功率较高。并且此皮瓣可修复到足部较远的部位，即前足，是其他局转皮瓣所无法企及的。另外此皮瓣内可携带皮神经，有部分感觉，增加了皮瓣的实用性与耐磨性。但是皮瓣切取时需牺牲一条主干血管，皮瓣面积不够大，不适合修复较大的创面。另外供区植皮时有时不易完全成活。

3.3 注意事项 ①术前对供区周围血管有明确的判断，应用超声多普勒血流仪探查足背动脉、足底深支及胫后动脉，了解有无变异、缺如或受伤。②皮支部的处理。皮支携带的伸肌支持带应尽可能小，以免修复困难，植皮不易成活。可携带部分深处的疏松结缔组织于皮支上，避免切取时误伤以及刺激皮支血管，另外也可增加皮瓣的静脉回流。③皮瓣蒂部的处理。足底深支处要松解彻底，尽可能无张力旋转，以防止血管扭转、折叠、卡压等，引起皮瓣供血及静脉回流障碍。皮瓣蒂部最好携带部分皮蒂，以减少旋转后血管蒂受压的机会，利于皮瓣成活。另外注意保护第一跖骨间隙近端处的深浅静脉交通支和足背静脉弓，这是皮瓣静脉回流的重要途径。④若皮瓣切取较大，预计供区植皮不易成活时，可采用内外侧双桥式皮瓣覆盖创面，在桥式皮瓣供区创面植皮。

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