外侧斜方肌瓣修复口腔癌、口咽癌切除术后缺损的疗效分析

黄伟城 吴泽键 陈伟生

外侧斜方肌瓣修复口腔癌、口咽癌切除术后缺损的疗效分析

黄伟城 吴泽键 陈伟生

目的对伴有淋巴结转移的口腔癌及口咽癌患者采用外侧斜方肌皮瓣修复肿瘤切除后软组织缺损的疗效。方法对6例确诊为口腔癌及口咽癌患者(舌癌2例，颊癌1例，口咽癌2例，口底癌1例，临床分期T1－4N1－2M0)，全部行肿瘤切除及根治性颈淋巴清扫术，术中沿颈淋巴清扫下缘切口向外设计外侧斜方肌皮瓣，采用该皮瓣修复肿瘤切除后的软组织缺损。结果所有皮瓣均成活，2例出现边缘少许坏死，经换药处理后愈合;除1例修复舌体患者术后2个月发生皮瓣萎缩外，其余5例在外形和功能上均有不同程度恢复。1例未能按医嘱行术后放疗的患者于术后8个月发生对侧淋巴结转移，其余5例患者术后追加放疗和(或)化疗，随访5～30个月，无复发。结论外侧斜方肌皮瓣是对伴有淋巴结转移的口腔癌或口咽癌患者术后行软组织缺损修复的一种简单而有效的方法。

口腔癌;口咽癌;外侧斜方肌瓣;软组织缺损

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:988～989)

口腔癌和口咽癌切除后遗留的软组织缺损的修复方法很多，对伴有颈淋巴结转移的患者，邻近皮瓣如颈阔肌瓣、颏下瓣、胸锁乳突肌瓣等的采用受到了限制，而采用胸大肌瓣则会给患者带来较大的创伤。早在1979年，Mc Craw就已经介绍了斜方肌各种皮瓣在头颈部修复中的运用，经过多年的研究和发展，以下斜方肌瓣应用较多［1－3］，并发展了扩大的下斜方肌瓣［4］、骨肌瓣［5］等，而外侧斜方肌瓣应用的报道较少，我科自2011年8月至2013年12月对6名伴有颈淋巴结转移的口腔癌及口咽癌患者采用外侧斜方肌皮瓣修复术后软组织缺损，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

6例患者中，男性3例，女性3例，年龄43～62岁，包括舌癌2例，口底癌1例，颊癌1例，口咽癌2例，所有病例均经病理检查确诊为鳞癌，TNM分期介于T1－4N1－2M0。

1．2 手术方法

1．2．1 手术设计5例患者行原发灶切除及同侧根治性颈部淋巴结清扫术，1例口底癌患者行原发灶切除+部分下颌骨切除+同侧根治性颈部淋巴结清扫及对侧功能性颈部淋巴结清扫术。

1．2．2 皮瓣设计和制取在设计颈部淋巴结清扫切

口下缘时，向外下延伸，设计以颈横动脉为蒂的外侧斜方肌皮瓣，按斜方肌的走向，以锁骨外1/3为外侧界，肩胛冈为下界，皮瓣制取不宜过大，以能拉拢缝为适宜。颈部淋巴结清扫至锁骨上窝时，仔细寻找越过前斜角肌浅面的颈横动静脉，切勿伤及，并向远心端分离，血管进入斜方肌处即为蒂部中心点。

1．2．3 皮瓣完成在原发灶及颈清扫术完毕后沿皮瓣设计切口先切开远端皮肤和肌肉组织，深达肩胛冈表面，后在冈上肌浅面向上切取分离皮瓣，并结扎深支和其它小分支，在接近蒂部时，应在血管蒂部入斜方肌的上方切开斜方肌，以使蒂部包含在肌组织内避免损伤。皮瓣远端的肌肉和皮肤可以暂时缝合几针，后顺着蒂部逐渐向血管近心端分离，以达到皮瓣转移所需的长度。

1．2．4 典型病例患者女性，56岁，因左舌癌行手术治疗。予以行左侧根治性颈部淋巴结清扫术，并从下颌骨正中锯开，切除左舌癌，术中沿颈部淋巴结清扫切口向外下设计外侧斜方肌皮瓣，在完成颈部淋巴结清扫及原发灶切除后切取皮瓣修复左舌及口底，术后8个月皮瓣逐步黏膜化，外形恢复好。

2 结果

6例行外侧斜方肌皮瓣修复患者皮瓣全部成活，修复舌体2例，1例由于脂肪组织过多，术后2个月皮瓣发生明显萎缩;修复口咽2例，颊、口底缺损各1例，形态质地恢复良好。1例舌癌患者术后未能按医嘱进行术后放疗，于术后8个月出现对侧颈部淋巴结转移，家属因患者年龄关系拒绝再次治疗，其余5例患者术后1个月追加放疗或(和)化疗，随访5～30个月未见复发。6个月后皮瓣逐步黏膜化，张口、吞咽、语音等均有不同程度改善。

3 讨论

3．1 外侧斜方肌皮瓣的解剖学基础

斜方肌是一呈扁平三角形肌肉组织，其三角形的顶部位于锁骨外1/3，有多条血管供血，其中以颈横动脉为主要供应血管，颈横动脉分颈段和背段，在背段分出浅支和深支，其中浅支又分出升支、横支、降支和肩胛冈支。外侧斜方肌皮瓣是以颈横动脉的分支颈浅动脉及其分支为供应血管的皮瓣［6］，其回流静脉为各动脉分支的伴流静脉，颈横动脉的伴随静脉有1～2支，最终在锁骨上方汇入颈外静脉或锁骨上静脉。杨方玖［7］等通过解剖研究发现，颈浅动脉分支在冈上区有恒定的肌皮穿支，有利于岛状皮瓣的制备，利用斜方肌中部肌纤维及皮肤构成的肌皮瓣其旋转弧度可达15～20 cm，可修复舌、颊、口底、口咽等部位［8］。国内已有学者［9］采用外侧斜方肌皮瓣修复舌癌、口底癌术后缺损的报道。

3．2 外侧斜方肌皮瓣运用的优缺点

口腔癌和口咽癌经常转移至Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区，对于已发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区淋巴结转移的患者，采用邻近的颈阔肌瓣或刻下动脉瓣修复软组织缺损须慎重。由于口腔癌和口咽癌转移至Ⅴ区的情况极少［10］，因此该皮瓣蒂部可以说是颈淋巴清扫术中的相对安全区，在已出现Ⅰ、Ⅱ甚至Ⅲ区颈淋巴结转移的情况下在此区制备皮瓣可以更好保证其他区颈淋巴清扫的彻底性。

皮瓣设计与颈清扫切口相连，只需将患者术区垫高，术中无需更改体位，术后创口可以拉拢缝合，无需另外开辟手术区，相对于胸大肌皮瓣而言，手术创伤小而方便。

供血血管相对恒定，只有少数变异［7］，必要时可以术前行超声多普勒(Doppler)探查，由于该组患者都需行颈淋巴清扫术，术中已能探明颈横动静脉有无缺如。该皮瓣只要不损伤蒂部，皮瓣成活率高，血管蒂部长度适宜，可以修复舌、口底、颊、口咽部等组织缺损。对一些不能采用胸大肌皮瓣的女性也可适用。

皮瓣设计位于斜方肌中份，术后创口可能会影响患者的颈肩功能。本组患者中均在同侧行根治性颈清扫术，术中已将副神经切除，因此患者术后都出现了不同程度的颈肩功能障碍。另外由于皮瓣略显臃肿，对半舌再造后运动功能恢复不理想。皮瓣设计修复的缺损的面积也有限制，因考虑到创口能否直接拉拢缝合，本组患者中最大的皮瓣面积为5 cm×6 cm，较大面积的缺损应考虑行下斜方肌皮瓣或其他皮瓣。肥胖患者制备该皮瓣时由于皮下脂肪层较厚，后期还可能发生皮瓣明显萎缩，对特别肥胖患者要慎用。

综上所述，采用外侧斜方肌皮瓣修复肿瘤切除后的舌体、颊部、口咽部、口底等中小型缺损具有简单、创伤小、疗效好等优点，在保证颈淋巴清扫术彻底的同时能在一定程度上恢复局部组织的形态和功能。

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［4］Chen W，Zhang B，Wang J，et al．Reconstruction of large defects of the neck using an extended vertical lower trapezius island myocutaneous flap following salvage surgery for neck recurrence of oral carcinoma〔J〕．J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64(3):319－322．

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［7］杨方玖，薛黔，李季容．斜方肌各亚部的肌构筑肌梭分布研究及其临床意义〔J〕．中国临床解剖学杂志，2010，28(1):7－9．

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［9］黎明，王琰，马开宇，等．外侧斜方肌肌皮瓣在修复舌癌，口底癌切除术后组织缺损中的应用〔J〕．昆明医科大学学报，2013，34(4):82－85．

［10］庄士民，宋明，郭朱明．早期口腔鳞癌颈部淋巴结转移的研究进展〔J〕．国际肿瘤学杂志，2011，38(5):355－357．

Efficacy of Lateral Trapezius Myocutaneous Flap for Repairing Defects of Oral and Oropharyngeal Carcinoma after Resection

HUANG Weicheng，WU Zejian，CHEN Weisheng．The People’s Hospital of Puning，Puning，515300

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of lateral trapezius myocutaneous flap(LTMF)for repairing tissue defects of oral and oropharyngeal carcinoma after resection．Methods6 cases including 2 cases of carcinoma of tongue，2 cases of carcinoma of oropharyngeal，1 case of carcinoma of buccal and 1 case of carcinoma of mouth floor，TNM stages were classified as T1－4N1－2M0，and received tumor resection and radical neck dissection．Of all the cases，soft tissue defects caused by oral and oropharyngeal carcinoma resection were repaired with LTMF．ResultsAll lateral trapezius myocutaneous flaps survived except 2 flaps with edge necrosis，which were cured after dressing change．All the patients got different levels of improvement on the reconstruction of appearance and function but 1 flap which repaired the defect of tongue occurred atrophy 2 months after surgery．1 case with tongue carcinoma occurred contralateral cervical lymph node metastasis 8 months after surgery，while no recurrence was found in other cases during 5～30 months follow－up．ConclusionLTMF is a simple and useful flap for repairing the soft tissue defects of oral and oropharyngeal carcinoma complicated with cervical lymph node metastasis after resection．

Oral carcinoma;Oropharyngeal carcinoma;Lateral trapezius myocutaneous flap(LTMF);Soft tissue defect

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．013

R739．8

:A

:1001－5930(2015)07－0988－02

2014－10－08

2015－01－05)

(编辑:吴小红)

515300广东省普宁市人民医院口腔科