中西医结合治疗急性前壁心肌梗死合并急性左心力衰竭冠脉支架植入术后30例疗效观察

王 洋 朱志林 李北和 曾令海 杜彬彬 胡 蓉 贺 玲

(湖北省宜昌市第一人民医院综合科，湖北 宜昌 443000)

急性左心力衰竭(以下简称心衰)为急性心肌梗死后常见并发症，尤其是发病前已有慢性心肌缺血及心功能不全的老年患者。一旦发生急性心力衰竭，病情会迅速恶化，且常规药物治疗效果不佳。给予正性肌力药物可能因耗氧量增加进一步加重左心衰，增加死亡率。临床治疗一般于发病后12 h内采取冠脉支架植入术控制病情，再进行下一步治疗，如西药抗凝、抗血小板、降脂等冠心病急性心肌梗死的二级预防治疗。2012－01—2013－01，我们采用中西医结合方法治疗冠脉支架植入术后的急性前壁心肌梗死合并急性左心衰患者30例，并与冠心病急性心肌梗死的二级预防疗法治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我院综合科住院的急性前壁心肌梗死合并急性心力衰竭患者，均在发病12 h内就诊并完成冠脉支架植入术、且血管即时再通率达到100%，心功能分级为KillipⅢ～Ⅳ级［1］，随机分为2组。治疗组30例，男24例，女6例;年龄 41～69岁，平均(45.1±11.1)岁;心功能分级:KillipⅢ级16例，Ⅳ级14例。对照组30例，男22例，女8例;年龄38～71岁，平均(44.9±11.9)岁;心功能分级:KillipⅢ级 14例，Ⅳ级16例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 急性心肌梗死诊断参照2013年美国心脏病学会基金会及美国心脏协会制订的标准［2］;急性左心衰参照《内科学》诊断标准［3］。中医症见:胸痛有定处，伴有心悸气促，面色青紫，舌黯有瘀斑，脉涩或结代。

1.2.2 排除标准 以下情况需要排除本研究:病情重，迅速进展为心源性休克者;不能行冠状动脉介入治疗者;肺栓塞者;严重凝血功能障碍者;严重肝、肾功能不全者;既往有外科搭桥术者。

1.3 治疗方法 2组患者均给予冠心病急性心肌梗死的二级预防治疗，包括抗凝、抗血小板、降脂等。

1.3.1 对照组 予0.9%氯化钠注射液30 mL+盐酸多巴酚丁胺注射液(上海第一生化药业有限公司，国 药 准 字 H31021904)200 mg，按5 μg/(kg·min)速度静脉持续泵入。共治疗5 d。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加用自拟中药方，药物组成:桃仁、红花、当归、半夏、陈皮、茯苓各15 g，生地黄、白芍药、川芎、白术各10 g，甘草5 g。每日1剂，水煎取汁200 mL，分早晚2次口服。共治疗5 d。

1.4 观察指标 用药前后分别检测心肌血清学标志物(东芝120全自动生化分析仪):肌酸激酶同工酶(CK－MB)、肌钙蛋白 I(cTnI)、脑钠肽(BNP)、氧合指数［p(O2)/FiO2］。用药前后分别行床边超声心动图检查(美国GE公司，VIVID7全数字彩色多普勒超声诊断仪):左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)、心指数(CI)。

1.5 疗效标准

1.5.1 临床疗效标准［4］分为显效、有效及无效3级。显效:无呼吸困难，肺部听诊湿啰音及哮鸣音消失或者明显减少，生命体征平稳;有效:呼吸困难减轻，肺部听诊湿啰音及哮鸣音减少，血压、呼吸等趋于平稳;无效:临床症状及听诊等未见好转。总有效率=［(显效+有效)/总例数］×100%。

1.5.2 中医临床疗效标准［5］分为显效、有效及无效3种情况。显效:临床主症、次症基本或完全消失;有效:中医症状明显好转;无效:中医临床症状无改善或加重。总有效率 =［(显效 +有效)/总例数］×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组中医临床疗效比较 见表2。

表2 2组中医临床疗效比较 例

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组中医临床疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后心肌血清学标志物检查及超声心动图检查比较 见表3。

表32 组治疗前后心肌血清学标志物检查及超声心动图检查比较±s

表32 组治疗前后心肌血清学标志物检查及超声心动图检查比较±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

CK －MB(ng/mL) 54.20 ±11.80 15.40 ±6.80＊△ 53.90 ±13.60 34.10 ±9.70*cTnI(ng/mL) 5.38 ±0.94 2.14 ±0.28＊△ 5.42 ±0.89 3.76 ±0.88*BNP(pg/mL) 681.30 ±97.50 125.60 ±22.20＊△ 674.50 ±98.40 425.10 ±26.10*p(O2)/FiO2(mmHg) 155.10 ±24.10 231.40 ±30.20＊△ 153.50 ±25.30 326.70 ±33.60*LVEDD(mm) 58.40 ±9.10 55.40 ±7.40＊△ 58.60 ±8.90 50.30 ±7.60*LVEF(%) 39.10 ±8.60 76.20 ±10.80＊△ 38.90 ±8.70 55.50 ±11.30*CI 2.10 ±0.90 3.60 ±0.80＊△ 2.10 ±0.80 2.90 ±0.70*

由表 3可见，2组治疗后 CK－MB、cTnI、BNP、p(O2)/FiO2、LVEDD、LVEF 及 CI较治疗前均改善(P＜0.05)，且治疗组较对照组改善更明显(P＜0.05)。

3 讨论

急性心肌梗死，尤其是急性前壁心肌梗死的严重并发症包括急性左心衰，由于病理生理改变程度不同，轻症可表现为轻度肺淤血，继而可因每搏输出量、心排血量下降导致左室充盈压升高而出现严重肺水肿。若病情进一步发展血压明显下降时，可导致组织低灌注，发生心源性休克［6］。临床上表现为不同程度的呼吸困难，甚至端坐呼吸，咯粉红色泡沫样痰等，肺部听诊可闻及湿啰音，甚至哮鸣音。急性心肌梗死并发急性左心衰时的治疗主要是以提高心输出量、降低前后负荷等治疗为主。目前仍不主张在发病24 h内使用洋地黄制剂，主要是由于其具有增加氧耗的作用。多巴酚丁胺是急性前壁心肌梗死合并急性左心衰的常用正性肌力药物，作用于β1受体，但是使用该药物同样可能有增加心率导致心肌氧耗量增加的情况，且还可能导致严重心律失常的危险。

中医学中无急性心肌梗死的概念，但早在《内经》就有记载“邪在心，则病心痛”，发时“胸痛彻背，背痛彻心，旦发夕死，夕发旦死”，伴有心悸、喘促、肢冷汗出、面色苍白等症状。在《金匮要略》中有关于胸痹、心痛的中医经典方剂。究其病因病机多与年老体衰、七情内伤、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关，痰瘀阻络贯穿始终［7］。我们采用自拟中药方治疗急性心肌梗死后并发急性左心衰，针对其痰瘀互阻的病因病机，方中桃仁、红花活血化瘀，当归、生地黄、白芍药和川芎养血活血，半夏、陈皮、茯苓、白术行气燥湿化痰，甘草调和诸药。纵观全方，以四物汤加桃仁、红花养血活血，加以二陈汤行气豁痰之品，使得健脾益气行气化痰、行血不耗血，共奏化痰活血祛瘀之功。现代药理研究表明，四物汤的物质基础为地黄多糖、当归多糖、阿魏酸、芍药苷、川芎嗪等活性成分，这些成分各有独特的药理作用，通过多靶点、多环节的作用，体现出该方的养血、调经、增强免疫力等功效［8］;二陈汤具有止咳、平喘、化痰、抗衰老等药理作用［9］;桃仁、红花能够增加冠状动脉血流量，降低血管阻力，对血管壁有扩张作用［10－11］。

本研究结果表明，治疗组临床疗效及中医临床疗效均优于对照组，且治疗后治疗组心肌血清学标志物检查及超声心动图检查各项指标值改善情况也优于对照组。提示自拟中药方结合西医治疗的方案可明显改善急性心肌梗塞后合并急性左心衰冠脉支架植入术后患者的心功能，减轻胸痛、胸闷、气促及呼吸困难等中医症状，临床疗效确切。

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