腹腔镜手术在老年急腹症患者早期治疗中的临床价值*

曾繁增 钟志强 朱蔷

老年急腹症为一种常见多发的老年疾病，其具有发病急、病情重的特点，再加上老年患者身体机制差，严重影响患者的生命健康[1]。随着临床微创技术的应用发展，临床提出给予患者采用腹腔镜手术治疗，其切口小，可同时进行诊断与治疗，防止疾病漏诊。本次研究中，分析研究腹腔镜手术在老年急腹症患者早期治疗中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年5月-2014年3月收治的120例急腹症患者作为研究对象，所有患者APACHEⅡ评分高于8分，排除严重心力衰竭、休克、多脏器功能衰竭、严重凝血机制障碍、腹胀、既往多次实施腹部手术患者。按照随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组60例。对照组60例患者中，男35例，女25例；年龄60~88岁，平均（74.0±1.2）岁；疾病类型：胃十二指肠穿孔10例，急性胰腺炎15例，肠梗阻13例，胆石症患者12例，急性阑尾炎10例。观察组60例患者中，男37例，女23例；年龄62~84岁，平均（73.0±1.0）岁；疾病类型：胃十二指肠穿孔15例，急性胰腺炎12例，肠梗阻11例，胆石症患者9例，急性阑尾炎13例。两组患者的性别、年龄及疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 辅助检查 给予患者大便、尿液以及血液等常规检查，结合CT、B超、血尿淀粉酶或部分患者经手术作出诊断，观察患者的临床症状主要表现为发热、呕吐、恶心、休克以及急性腹痛等。手术适应证：观察患者基本情况良好，生命体征比较稳定，无明显并发症；基本情况差，病情严重或早期出现休克，但短期内改善；并发症处于可控范围，短期准备后可实施剖腹探查；一般情况差，严重休克，意识模糊，合并严重的水电解质失调，腹内病变比较严重，应在术前做准备同时，实施剖腹探查。禁忌证：既往存在多次腹部手术史；严重的凝血功能障碍以及腹胀、严重休克、多脏器功能衰竭以及心力衰竭；推测合并广泛腹腔粘连。

1.3 方法

1.3.1 基础治疗 先实施常规基础治疗，抑制胰腺分泌：胃肠减压、禁食，使用抑制胰酶活性以及胰酶分泌的药物；给予患者液体复苏、维持体内酸碱平衡、电解质平衡、维持内环境稳定、改善微循环的治疗；早期给予患者对致病菌敏感的可穿透血胰屏障的抗生素，采取感染防治，若有必要可给予患者解痉、镇痛等治疗。

1.3.2 手术治疗

1.3.2.1 对照组 对照组患者在基础治疗的基础上实施传统手术治疗，早期彻底清除腹部坏死组织，多管引流，术后冲洗腹腔。

1.3.2.2 观察组 入院后，先评估重要脏器功能，并根据患者的病情评价手术实施难度，是否需在实施急诊后延期实施腹腔镜手术，并做好伴随疾病的治疗。观察组在基础治疗的基础上实施腹腔镜手术治疗，实施气管内插管全麻，先在腹腔镜下检查患者的身体情况，并依据具体的病情实施镜下治疗。若有必要手助腹腔镜手术，或实施中转开腹手术。具体疾病的治疗方法如下，（1）急性胆囊炎：在患者发病72 h就诊，入院后先对患者实施急诊术前准备。首先探查全腹，观察均可见胆囊大、大网膜包裹、胆囊充血水肿，观察部分有颈部结石嵌顿，脓性胆汁。术前注意做好粘连解剖，避免伤及周边脏器，尤其是三角关系，防止伤及肝外胆管，术前常规置管引流。依据胆囊结石位置、部位、管长度以及直径、粘连程度综合对手术难度进行判断，不能盲目自信、追求低中转率，掌握合适的中转时机，术后病理告知为急性炎症；（2）消化性溃疡：在患者入院后实施急诊手术，确诊后，手术有修补加高选择性迷失神经切断术、单纯缝合修补术，同时对腹腔镜进行冲洗，置管引流；（3）急性阑尾炎：发病后2~24 h就诊治疗，实施急诊手术，针对老年患者可采用腹腔镜阑尾切除术，尤其是并发腹膜炎阑尾穿孔患者，因并发症少，阑尾切除阴性率低，术后所做的切口疼痛轻微，切口感染发生率低，具有早日康复、术后粘连肠梗阻少的优势，对异位阑尾造成的作用大。术后经病理显示为坏疽性阑尾炎或急性化脓性阑尾炎；（4）腹部外伤：老年患者在外伤发生后，实施手术会将导致原有创伤加重而引发各种病理生理变化，应明确手术适应证。因腹腔镜治疗具有局限性，应选择适合的病例实施手术治疗；（5）肠梗阻：采用直视下建立气腹，选择第一个穿刺孔位置很重要，是保证手术成功的基础。应遵循宁伤腹壁、不伤肠管的原则分离腹壁以及肠管粘连，尽量使用超声刀。梗阻时，可鉴别完全性和不完全性肠梗阻，因肠梗阻时，长臂扩张变脆、变薄，容易出现损伤，导致大量肠液溢出；不明显腹胀者，采用手术治疗时间段；若粘连比较广泛，需实施开腹手术治疗；（6）急性重症胰腺炎：一般在发病8~24 h入院接受治疗，首先清除腹腔内渗，之后将胃结肠韧带切开，显露出胰腺，电钩小心切开胰腺被膜，并采用生理盐水和甲硝唑对胰腺周围以及腹腔进行反复冲洗，分别置管引流在相应部位，术后采用生理盐水加甲硝唑、庆大霉素灌洗液冲洗腹腔，每天的灌洗量约为5000 mL，灌洗时间为6~8 d。急性重症胰腺炎早期约30%~50%合并腹腔积液、小网膜囊、胰周，经腹腔镜灌洗引流不需切开清除含大量血管活性物质、肠道移位细菌、大量胰酶的渗液，并引流冲洗，减少腹腔炎性介质；采用含抗生素的灌洗液灌洗，可有效防止腹腔脓肿形成以及发生炎性反应，因此术后需结合其他综合方法治疗。

1.4 观察指标及疗效判定标准 观察比较两组患者的临床疗效、症状体征改善情况、手术时间、术中出血量、住院时间及并发症发生情况。依据医院自行设计的量表评价护理满意情况，可划分为非常满意、满意、可、不满意四个等级，总满意率=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。疗效判定标准：观察体征、症状彻底消失，检查血常规恢复正常，胃肠功能恢复良好，为显著改善；临床体征、症状明显改善，血尿淀粉酶基本正常，为改善；临床症状、体征以及血常规检查均无明显变化，或病情恶化加重，为无效。总有效率=（显著改善例数+改善例数）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.5软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 经治疗后，观察组患者的治疗总有效率96.7%明显高于对照组的80.0%，差异有统计学意义（ 字2=8.0863，P=0.0045），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 例（%）

2.2 两组患者症状改善时间比较 经治疗后，观察组患者的体温恢复、腹痛消失、肛门排便、腹胀消失时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者症状改善时间比较（x-±s） d

2.3 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较 观察组手术时间和住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表 3。

表3 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较（x-±s）

2.4 两组患者护理满意情况比较 观察组患者的护理满意率88.3%明显高于对照组的71.7%，差异有统计学意义（ 字2=5.2083，P=0.0225），见表 4。2.5 两组患者并发症发生情况 两组患者治疗中均未出现严重并发症以及死亡。对照组中，发热8例，腹痛10例，并发症发生率为30.0%（18/60）；观察组中腹痛1例，发热2例，并发症发生率为5.0%（3/60），对症治疗后恢复。观察组的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（ 字2=12.9870，P=0.0003）。

表4 两组患者护理满意情况比较

3 讨论

随着老年人口的不断加剧，相对应的老年患者的各种疾病发生率也不断增加。因老年患者特殊的病理生理特点，一部分患者急腹症临床表现并不明显，明确这一特点对于疾病后期的诊疗相当重要[2-3]。老年人随着年龄的增长，重要脏器机能发生退行性变化，容易出现老年性痴呆、记忆力减退以及耳聋等症状，因此统计患者的病史时，要认真准确；老年人容易并发多种疾病，最为常见的是心血管疾病以及呼系统疾病，常因急腹症发作而伴随其他疾病的急性发作，而容易混淆对疾病的判断，对疾病预后影响较大；老年患者因各项身体机制处于衰退状态，反应迟钝，无明显升高的白细胞数及体温升高情况[4-5]。

腹腔镜手术为临床公认的有效治疗急腹症的手术方法，研究认为72 h内为最佳的腹腔镜胆囊切除术实施时机，高龄并不是手术实施禁忌证[6]。合并严重心肺血管疾病患者，有长期反复发作的急性炎症病史，入院后高体温者、高血象为实施手术的禁忌证。为了提高手术实施成功率，临床应准确评估、处理高危患者急腹症前是否并发相关疾病。在手术实施前准确评估患者的身体情况，以此为标准选择合适的手术方法，并对症治疗[7-8]。

因本次研究的患者为老年患者，采用传统的开腹手术，对患者造成的创伤大，且疼痛严重，不利于患者身体健康的早日恢复。腹腔镜技术是临床新兴的一种微创技术，因其显著的优势，而被临床所广泛接受。腹腔镜可明确、全面诊断急腹症，且仅需20 min左右，安全性高，并发症少，避免因诊断延误而错失最佳治疗时机[9-10]。腹腔镜提供开阔的视野，方便诊断，为后期选择合适的手术方法提供有效依据；腹腔镜实施后造成的创伤小，有利于患者身体健康的早日恢复，减少患者的住院时间，更易被患者所接受。在临床手术中，因腹腔镜实施价格低，更易被广大人民群众所接受。尤其是肥胖的老年患者，若采用剖腹手术治疗可能会受到厚厚脂肪层的影响，且增加诊断疾病以及病源的难度。但腹腔镜手术则完全避免这一问题，在疾病诊断初期，腹腔镜手术可利用小切口检查腹腔内病症，最大限度减少误诊、漏诊的发生[11-13]。

但腹腔镜实施诊治仍有一定的局限性。腹腔镜手术实施后导致的并发症如空气栓塞、因CO2吸收而导致的高碳酸症对合并心肺功能不全患者造成的创伤大[14]。因此，临床可采用降低气腹流速，并间断性放气，压力不能高于1.33 kPa，缩短手术时间，依据具体患者的具体病情，术中可由内科医师监护治疗；腹腔镜实施难度大于开腹手术，且手术时间长；在术中有必要时需采用超声刀等其他器械；因不能触诊深部组织尤其是腹膜后脏器，并不能完全将腹腔镜取代开腹手术[15]。本次研究中，观察组患者的治疗总有效率96.7%明显高于对照组的80.0%，观察组患者的体温恢复、腹痛消失、肛门排便、腹胀消失时间、手术时间及住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，并发症发生率5.0%明显低于对照组的30.0%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。研究表明，老年急腹症患者实施腹腔镜手术治疗的术中出血量小，对患者造成的创伤小，症状改善情况优于对照组，能够缩短患者的住院时间，有利于患者身体的早日恢复。经调查，观察组的护理满意率为88.3%，明显高于对照组的71.7%（P<0.05），表明腹腔镜手术更能获得患者的支持，更有利于促使患者的身心健康发展。

随着临床对老年患者疾病的认知不断加深，通过仔细分析老年患者的急腹症特点，制定针对性的手术方法，并采用腹腔镜技术治疗，能够不断完善手术水平，其临床应用前景广阔。

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