急诊神经内科轮转在神经内科住院医师培训中的作用

赵 蕾，王 硕，沈皛磊，赵 蓉，陶晓晓，姚 前，刘枫荻，刘建仁

(上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011)

急诊神经内科轮转在神经内科住院医师培训中的作用

赵 蕾，王 硕，沈皛磊，赵 蓉，陶晓晓，姚 前，刘枫荻，刘建仁*

(上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011)

目的:分析急诊神经科培训对神经内科住院医师培养的重要性，探索需要改进之处。方法:学生和教师各12位，分别填写调查表。结果:神经内科急诊训练可以提高学员的各项临床能力，但需要改进训练的时间和形式，培养主动学习的习惯等。结论:神经内科急诊是神经内科住院医师培训中的一个重要环节，各医院需要结合实情，合理安排培训时间和方式，以提高培训效率。

住院医师规范化培训;神经内科;急诊神经内科;轮转

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生完成医学院校教育后，接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训。住院医师培训在国外具有完整的体系和丰富的经验［1］，但在我国尚处探索阶段。上海的住院医师改革已三年，期间取得了丰硕的成果，当然还有很多地方需要进一步完善［2］。神经内科住院医师规范化培训是一名优秀的神经内科医师培养的必经之路，神经科急症是急诊诊疗过程中的常见疾病，因此神经内科急诊培训是神经内科住院医师规范化培训的重要组成部分，如何提高神经内科基地住院医生急诊临床技能成为规范化培训中的一大课题。

我院神经内科采取急诊帮班的方式让神经内科基地住院医师进行急诊培训已有三年时间，目前，通过对我院12名培训学员及12名带教教师进行问卷调查，了解我院神经内科急诊帮班培训的相关内容，通过分析培训的效果评价其能否提高神经内科基地住院医师急诊临床技能，进一步探索推广神经内科急诊培训对神经内科住院医师培养的作用。

一、神经内科急诊诊疗的特殊性、必要性及培训方式

参加神经内科急诊培训对于培养基地住院医师的独立问诊、体检、鉴别诊断、处理急危重情况等能力具有重要的意义。通过问卷调查我们发现，所有的基地学员和带教教师均认为参加神经内科急诊培训是必要的，教师和学生的大部分都认为培训时间以3-4月为宜(见表1)。

表1 神经内科急诊适宜培训时间(%)

我院的神内急诊培训方式主要采取帮班的形式，即每人跟随1名本院带教教师接诊病人，每月两位住院医师轮流值班，平时早上8：00到下午4：00，周末分为白班(早8：00到下午4：00)和晚班(下午4：00到下午10：00)。关于具体的工作形式，培训学员与带教教师的观点略有差异，培训学员中66.7%选择首诊病人、询问病史+测量血压、输入医嘱等辅助形式，而58.3%的带教教师仅选择首诊病人、询问病史;这可能是因为教师觉得让学生输入医嘱容易出错。关于帮班具体时间安排，教师中，50%认为2人轮班，且分为早晚两班，早班是从早8：00到下午3：00，晚班是从下午3：00到下午10：00;33.3%的教师认为可以采用2人轮班、部分早晚班，每天一位学员从早上8：00到下午9：30，第二天换一位学员。由于前一种排班方法需要4个左右的学员，而后一种方法由2位学员就能完成，各个培训基地可以按照学员的多少进行适当的安排，使得既能缓解急诊带教教师工作压力，又能保证培训学员足够的培训时间及休息时间。

二、急诊培训效果评估

通过问卷调查评估我院已参加神经内科急诊基地培训人员的临床水平有无明显提高(见表2)。

表2 急诊培训效果评估(%)

结果表明，通过急诊的培训，58.3%的教师和50%的学生认为培训学员熟练掌握神经内科常见病的诊疗能力，而掌握程度因人而异。对于神经影像掌握情况，学生与带教教师答案一致:58.3%的被调查者认为已经“熟练”掌握头颅CT，半数以上认为“一般”掌握头颅MR。此结果也与急诊检查的特殊性有关，因为神经内科急诊的检查以头颅CT为主，行头颅MRI检查的病人占少数，患者很快就分流到门诊和病房进行进一步的MRI等检查，所以学员对头颅CT的阅片技术更为熟练。对于神经内科常见疾病独立处理能力和危重病抢救能力提高情况，大部分教师及学生均认为明显提高，可见，通过急诊轮转，可以有效地提高学生的临床技能水平，这种能力的提高对学生以后的职业生涯是最重要的，也是培训的主要目标。对于常用药物使用掌握情况，教师中91.7%认为有明显的提高;学生中75%认为有一定的提高。可见，急诊的患者由于病情变化很快，医嘱比较复杂，但是这种情况反而能够提高学生对常用药物的使用能力。对于医患沟通能力，教师中，58.3%认为有明显提高，16.7%认为有一定的提高;学生中，41.7%认为有明显提高，58.3%认为有一定的提高。可见，大多数被调查者认为通过急诊轮转，医患沟通能力得到提升。急诊患者的处理往往是多学科合作的结果，通过对多学科及他科疾病诊疗掌握情况调查发现，学员的这种能力得到了一定的提高。

三、通过急性脑梗死静脉溶栓掌握程度评价急诊培训的效果

急性脑梗死重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)静脉溶栓是缺血性脑卒中的主要的治疗手段［3］。因静脉溶栓操作时间窗很短，不能超过4.5小时，故而我院静脉溶栓在神经内科急诊进行，因此，静脉溶栓掌握情况评估也是学员急诊培训评估的一部分。我院神经内科平均每月急诊溶栓5例(见表3)。结果表明，大部分教师及学员均认为培训学员能熟练掌握脑卒中诊断及NIHSS评分;熟练掌握溶栓适应症、禁忌症及溶栓并发症的观察;而与患者家属谈话沟通能力方面还有提高的空间。

表3 急性脑梗塞静脉溶栓掌握程度(%)

四、神经内科急诊培训需要改进之处

通过调查问卷，教师和学员都提出了目前我院神经内科急诊培训的不足之处，对于带教教师而言，需要注意以下方面:(1)明确教学目标及带教任务，提高带教意识，根据具体疾病进行分析讲解，带教教师要演示病史采集的相关步骤，并规范学生神经系统的体格检查，尤其是对于昏迷患者的体格检查，更要向学生介绍不配合体检病人的应对措施;结合患者的临床资料来给学生讲解神经影像，提高学员的阅片水平，以帮助培训学员更好的理解疾病，锻炼临床思维。(2)诊疗过程中，要鼓励学生与患者及家属进行充分的沟通，培养学生与患者及家属的沟通能力，使患者及家属了解疾病基本的诊疗方案，做到知情同意，尤其对于危重患者，须告知家属最坏的结果，要注意说话的方式、方法及语气。急诊患者就诊时情绪多比较急躁，就诊心理迫切，需注意引导学生控制自己的情绪，避免由于医患沟通的不当出现医疗纠纷。

对于培训学员而言，需要注意:(1)在进行急诊培训之前，要在神经内科病房进行常规培训2月以上，熟练掌握神经内科常见病及多发病的诊断及治疗，能够熟练掌握神经科常用药物;(2)要充分重视在急诊的培训，增加主观能动性，主动学习，多提问，多看、多想、勤动手、多练习，主动接触病人，提高医患沟通能力，为将来的临床工作打基础。

五、结 语

神经内科急诊临床能力的训练是神经内科基地住院医师培养的重要组成部分，是培养神经内科专门人才的关键阶段。基地三年来培养和正在培养14名基地学员，对其中的12位学员和12位教师进行了量表调研，结果发现，绝大多数学员和教师都认为神经内科急诊的训练可以提高学员的临床诊疗能力、阅片水平、对危重症的抢救能力和独立处理问题的能力，并且可以提高学员的医患沟通能力和多学科合作能力。另外，还可以培养学员对急性脑卒中诊疗中“时间就是大脑”的观念，重视绿色通道和时间窗内的溶栓治疗，并提高学员对溶栓治疗技术的掌握程度。因此，通过急诊神经内科的培训，可以培养学员的综合实战能力和素质——这是住院医师培养的核心目标。通过调查也发现了一些需要改进之处，包括对学员进急诊前先在病房进行一定时间的轮转，以提高医疗安全和学习效率;结合各医院的实际情况，更加合理安排训练的时间和形式;注重培养基本临床技能包括临床问诊和体检能力、阅片能力以及医患沟通能力的培养;培养主动学习的习惯等。

［1］唐国瑶，陈建俞.北美住院医师培养模式运行现状与发展趋势［J］.中华医学教育杂志，2006，26(1):88-91.

［2］王若蛟，高志宏.关于当前住院医师培训制度的几点看法［J］.中国卫生事业管理，2007，23(11):738-739.

［3］Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2008，359 (13):1317-1329.

The Role of Neurology Emergency Rotation in Neurology Residency Training

Zhao Lei，Wang Shuo，Shen XiaoLei，et al
(Shanghai Ninth People’s Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200011，China)

Objective:To investigate the importance of rotation in neurology emergency department for neurology residency training.Methods:Twelve trainees and twelve teachers were asked to fill the survey questionnaire.Results:Rotation in neurology emergency was very important in improving clinical skills.Future improvements included more suitable schedule and training ways and cultivating self-motivation to learn.Conclusion:Rotation in neurology emergency department is a necessary part of neurology residency training.Hospital need to make reasonable arrangements for training schedule and choose feasible method to improve training efficiency.

Standardized residency training;Neurology;Neurology emergency;Rotation

G642.0

A

1002-1701(2015)05-0007-03

2014-07

赵 蕾，女，博士，住院医师，研究方向:阿尔茨海默病的基础和临床研究。

上海交通大学医学院教材建设研究项目;上海交通大学医学院教育研究项目;上海交通大学医学院085研究生课程建设项目;上海交通大学医学院新百人计划;上海交通大学医学院附属第九人民医院精神文明建设项目(JS201401);上海浦东新区卫生局卫生(计生)科技项目(PW2013D-4)。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.05.004