左肾血管瘤一例并文献复习

焦次来，刘再加，王宇翔，夏 萌

(鄂州市中心医院影像科，湖北 鄂州436000)

左肾血管瘤一例并文献复习

焦次来，刘再加，王宇翔，夏 萌

(鄂州市中心医院影像科，湖北 鄂州436000)

肾脏；血管瘤；体层摄影术；X线计算机

肾血管瘤是极少见的良性肿瘤，缺乏特异的临床及影像学表现，术前确诊困难，常误诊为肾盂癌等恶性肿瘤。本文回顾性分析一例经手术病理证实的肾血管瘤的CT及临床资料并结合文献对该病进行复习，旨在提高肾血管瘤的诊断水平。

1 病例简介

患者，女，26岁。因“肉眼血尿”于2015年2月5日入院。患者约3 d前无特殊诱因出现肉眼血尿，呈全程肉眼血尿，尿色呈鲜红色，否认伴有畏寒发热、恶心呕吐、腰腹部疼痛麻木等。体温(T)36.5℃，心率(P)72次/min(规则)，呼吸(R)20次/min(规则)，血压(BP)125/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。体格检查：双侧肾区未及叩击疼，余无异常。实验室检查：尿潜血(BLD)+++，尿蛋白(PRO)+。器械检查：外院彩超显示双侧肾脏及膀胱未见异常。入院后予留置尿管行膀胱冲洗，引流出大量肉眼血尿，并行3次尿液脱落细胞检查，3次尿液脱落细胞检查提示乳头状尿路上皮肿瘤。

CT扫描：左肾下极肾实质内可见一不规则形稍高密度影，CT值约为74 Hu，最大横截面约为1.8cm×2.0cm，密度较均匀，边缘尚清楚；增强扫描皮质期病灶无明显强化，CT值约为79 Hu，实质期及肾盂期病灶仍无强化，CT值均约为76 Hu，边缘清楚，密度均匀，与髓质密度接近；邻近肾皮质无明显侵蚀呈延迟性强化，表现为皮质期呈等密度，实质期及肾盂期密度增高；肾动脉CTA显示病灶内未见明显的血管影，病灶周围肾窦内见纤细的血管影走行，左肾动脉、静脉以及下腔静脉内未见明显异常；CTU显示瘤体区充盈缺损，周围肾盂肾盏受压但无侵蚀征象，肾周间隙清晰(图1～6)。CT诊断：左肾下极肿瘤性病变，乏脂型血管平滑肌脂肪瘤可能性大，肾盂癌不除外。

图1 CT平扫左肾下极实质内不规则形高密度肿块，CT值约为76 Hu；图2 增强扫描皮质期无明显强化，CT值约为79 Hu；图3、4 实质期与肾盂期仍无强化，CT值约为76 Hu，病灶边缘清楚，邻近肾皮质形态无异常，密度减低，呈延迟性强化；图5 CTU显示病灶区充盈缺损，肾盏肾盂受压、无侵蚀；图5肾动脉CTA显示病灶内未见明显的血管影，肾窦内见纤细的血管影迂曲走行，左肾动脉、静脉以及下腔静脉内未见明显异常。

手术所见：在气管插管全身麻醉下行后腹腔左肾切除术。术中完整切除左肾及左侧输尿管，左侧输尿管末端及膀胱壁间段袖套样切除，手术过程顺利；术中发现距离肾门1cm见2cm×2cm的褐红色区域；术后解剖标本证实左肾下极肿瘤性病变，肾盏内及左侧输尿管全程未见明显异常肿物，膀胱内未见异常肿物。术后留置肾床及耻骨后引流管。

术后病理检查显示：(左侧肾髓质近肾盂处)血管瘤(图7)。

图7 病理图片显示大小不一扩张的血管(HE×100)

2 讨 论

肾血管瘤是一种少见的良性病变，起源于胚胎时期未发育成正常的残余血管细胞，是由病变部位血管或淋巴管聚集增生而形成的肿瘤样结构，可以压迫周围组织，不侵犯邻近组织，但不与周围血管相通，一般无完整的供血动脉和引流静脉，属于良性肿瘤[1]。肾血管瘤以单侧多发，双侧者仅占12%，往往伴有其他部位血管瘤如脑、骨、肝脏或大肠等，与种族、性别和肾脏位置无关[2]。肾血管瘤多发生于肾盂黏膜下层、肾盏或肾皮质，大多发生在髓质[3]。组织学分为海绵状血管瘤、毛细血管状血管瘤和混合型血管瘤，其中以肾海绵状血管瘤最多见。肿瘤大小不同，小的如针尖，大的直径大10cm以上，大体标本为暗红色的质软肿块，没有明显包膜；镜下可见大量上皮细胞组成的各种形状的空腔，腔隙内可见充满红细胞及小栓子。

肾血管瘤可发生于任何年龄，但多发生于中青年，以30～40岁多见；性别无明显差异，男女均等。血管瘤小者，常无明显的异常症状，大者可引起血尿甚至于大出血，血尿为大量全程肉眼血尿，可为持续性，大多数为间歇性，持续与间隔时间无一定规律。当血块堵塞输尿管时，可有肾绞痛表现。

影像学检查是诊断肾脏肿瘤最常规方法[4]。超声检查可作为肾血管瘤首选的初筛检查方式，可了解瘤体内的血流分布情况，小的可无阳性发现，大于1.0cm者主要表现为边界不清、回声不均匀的团块，呈中低回声或中高回声。典型肾血管瘤CT检查平扫显示肾血管瘤呈等密度或低密度，增强扫描有结节状、团块状强化，肾窦脂肪内见走行异常的血管影。本例患者CT平扫呈高密度，边缘清楚，三期扫描(皮质期、实质期及肾盂期)均未见强化，强化方式与文献报道延时强化不符，可能与瘤体出血、血管较多血栓、反复机化等因素有关；此外，笔者还注意到本病例三期扫描中肾皮质形态正常呈延迟性强化，推测此征象与肾血管瘤是由扩张大小不一的血管构成，内部结构疏松呈海绵状扩张改变，具有较多腔隙，从而引起“盗血”作用导致瘤体所属区域肾皮质缺血而显影延迟，复习笔者所查有关文献尚无对此征象描述，此征象有无特征性亟需更多病例证实。静脉肾盂造影或逆行肾盂造影对肾血管瘤诊断有限，可显示正常，或显示充盈缺损；CTU显示瘤体区充盈缺损，周围肾盂肾盏受压。肾动脉造影对肾血管瘤的定性诊断具有重要价值[5]，肾动脉造影中血管瘤可表现为动脉期的快速充盈，血管扭曲、变形成团，无明显占位效应；静脉期病变染色较深，造影剂排泄较缓慢，静脉后期病灶明显。本例肾动脉CTA显示病灶内无明显血管影，病灶周围肾窦内见纤细的血管影走行。

肾血管瘤是极少见的良性肿瘤，往往缺乏特异的临床、影像学表现，在术前依靠CT无法明显诊断，常误诊为肾盂癌等恶性肿瘤。肾血管瘤主要需与乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤、肾盂癌等鉴别：(1)肾盂癌：好发于40岁以后，平扫呈肾盂内软组织等密度肿块，增强扫描肿块强化不明显或轻度强化。(2)乳头状肾细胞癌：常见于长期血液透析和获得性肾囊性疾病的患者，好发于50岁左右，40%为多中心病灶，CT平扫病灶表现为形态不规则的稍低密度软组织肿块，钙化较常见，属于乏血供肿瘤，增强扫描后无强化或轻度强化。(3)乏脂肪型肾血管平滑肌脂肪瘤：女性多见，平扫呈高或等密度，形态不规则，密度较均匀，边缘清楚，常见劈裂征或杯口征；增强呈均匀强化和持续性强化是其特征。(4)嫌色细胞癌：好发于60岁左右，多位于髓质，乏血供肿瘤，多数轻度均匀强化，50%有包膜。

手术切除是治疗肾血管瘤最有效的方法，可根据血管瘤的部位、范围、大小选用不同的治疗方式，对体积较小而局限的肾血管瘤可进行选择性或超选择性介入栓塞术。本例临床为了谨慎起见，采用肾输尿管根治性切除术+膀胱袖状切除术。若能术前明确诊断，采取肿瘤挖出术或部分切除术，就可避免不必要的肾切除术，最大程度地为患者保留正常肾单位，从而提高患者生活质量。因此，笔者认为出现以下几点应该考虑肾血管瘤：40岁以前患者突发出现大量全程肉眼血尿，有反复、间歇性时间长及无痛性特点；多次尿液脱落细胞检查中查找肿瘤细胞阳性；CT检查明确肾盂或肾实质内占位，体积不大，无明显侵润，增强扫描呈结节状、团块状强化，肾窦脂肪内见走行异常的血管影。即使多次尿液脱落细胞检查中查找肿瘤细胞仍阴性、影像学检查不具备典型血管瘤“快进慢出”特点的血尿患者，亦不能排除血管瘤可能，可考虑行进一步肾动脉造影或输尿管软镜检查以明确诊断，最终诊断依靠病理学检查。

[1]任亚军,王成明,马兆寅.左肾海绵状血管瘤一例报告[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(6):437.

[2]魏一娟,王小鹏,高剑波.肾血管瘤一例[J].临床放射学杂志,2012,31(5):757.

[3]肖云翔,陶 然,孔祥田.肾血管瘤二例报告[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(10):635.

[4]唐 浩,胡桂周,张 玲,等.肾脏少见原发性恶性肿瘤的CT表现[J].放射学实践,2013,28(10):1037-1041.

[5]秦 奋,郭全喜,常保东.肾血管瘤及肾窦血管瘤的诊疗分析[J].医药论坛杂志,2010,5(31):62-63.

R737.11

D

1003—6350（2015）20—3105—03

2015-05-09)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1129

焦次来。E-mail：jcl8628@163.com