抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎九例临床分析

2015-04-15 02:42徐宏炎付佩彩唐荣华
海南医学 2015年24期
关键词:天冬氨酸脑炎免疫治疗

徐宏炎,付佩彩,唐荣华

(1.梧州市人民医院神经内科,广西 梧州 543000;2.华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科,湖北 武汉 430030)

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎九例临床分析

徐宏炎1,付佩彩2,唐荣华2

(1.梧州市人民医院神经内科,广西 梧州 543000;2.华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科,湖北 武汉 430030)

目的 探讨抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎(ANRE)的临床表现、实验室及影像学检查、治疗及预后特点。方法回顾性分析2013-2015年华中科技大学附属同济医院收治的9例确诊ANRE患者的临床资料。结果9例患者均抗NMDAR抗体阳性,患者可出现前驱症状、精神异常、意识障碍、癫痫、运动或自主神经功能障碍等;4例MRI可见边缘系统异常;1例伴有卵巢畸胎瘤;根据病情选用糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆置换、免疫抑制剂治疗,均获得不同程度好转。结论ANRE是特殊类型的免疫性脑炎,早期诊断与治疗有利于预后。

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎(ANRE);畸胎瘤;影像学;治疗

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎(ANRE)是一种近几年刚被认识的自身免疫性脑炎,越来越受到医学界关注,其发病机制还未完全阐明,诊断和治疗尚处于积累经验阶段。现将同济医院近年收治的9例确诊ANRE患者的临床诊治资料回顾性分析如下:

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选病例来源于2013-2015年华中科技大学附属同济医院神经科住院的9例确诊ANRE患者,其中男性5例,女性4例,发病年龄11~61岁,平均33岁。所有患者均有边缘性脑炎表现,MRI正常或在海马、额叶等出现异常高信号影,排除感染性、中毒性、代谢性、其他类型自身免疫性脑炎,且血清或脑脊液抗NMDAR抗体阳性。

1.2 方法 回顾性分析9例患者的一般资料、临床特点、实验室及影像学检查、治疗及转归。

2 结果

2.1 临床特点 6例出现前驱症状(发热、头痛),6例出现精神症状(乱语、反应迟钝、行为异常等),6例意识障碍,4例出现癫痫症状,3例出现运动障碍(四肢抖动、眼口舌不自主活动),2例自主神经功能障碍(多汗、低血压、便秘)。3例重症患者有典型前驱期、神经精神症状期、无动期、运动障碍期、恢复期表现,见表1。

2.2 实验室检查 患者脑脊液常规及生化检查可表现为白细胞计数正常或轻度增加、蛋白定量正常或仅轻度升高;血清或脑脊液抗NMDAR抗体阳性,脑脊液抗体阳性强度较血清大(见表2),滴度、脑脊液细胞学及生化改变与病情轻重无明显正相关。

表1 9例患者性别、年龄和临床表现

2.3 影像学检查 头部MRI表现不典型,可以完全正常,多见于颞叶、海马,亦可见于岛叶、额叶等部位长T1长T2信号,可有脑膜强化,影像学改变与其临床表现不一定密切相关。脑电图通常表现为非特异性慢波,也可见低-中幅2-3 c/sδ波,见表2。

2.4 治疗及转归 9例患者均应用糖皮质激素治疗,根据病情轻重决定药物用量,必要时大剂量甲泼尼龙冲击治疗(1 g/d静脉滴注,1次/d,连续3~5 d作为1个疗程),6例联合应用大剂量丙种球蛋白治疗,1例重症患者联用大剂量糖皮质激素、大剂量丙种球蛋白冲击及6次行血浆置换并恢复期加用免疫抑制剂。9例患者出院时病情均明显缓解,2例重症患者病后4~5个月基本恢复正常,其余病例遗留轻微神经系统缺损症状,如认知、记忆、理解、计算能力下降等,见表3。

表2 9例患者的影像及实验室检查结果

表3 9例患者的治疗及预后

3 讨论

ANRE是近年明确的一种特殊的由自身抗NMDAR抗体介导的自身免疫性脑病,其最初常报道出现于伴有卵巢畸胎瘤的儿童或女性患者[1],曾又称副肿瘤性边缘叶脑炎,表现为精神症状、癫痫、记忆缺失、意识水平下降、中枢性通气不足等表现。后有关成年男性及不伴肿瘤的ANRE病例也陆续见诸文献报道。

3.1 临床表现 典型的ANRE临床过程可分5期[2-3]:(1)前驱期:发热、头痛、全身疲乏等类感冒症状;(2)神经精神症状期:主要表现为意识障碍、惊厥、抽搐、精神行为异常等;(3)无动或少动期:懒言少语,对刺激反应少,抵制睁眼等;(4)运动障碍期:主要为运动过度,常见的为眼口面舌部不自主运动,可有反复眨眼、扮鬼脸、作怪相、吐舌、手足徐动、舞蹈样动作等,还可表现出肌张力增高、角弓反张、蜡样屈曲;(5)恢复期:过程缓慢。本组2例重症患者病程达4~5个月,有经典的5期表现,曾出现癫痫持续状态及肺部感染,入住ICU,并应用呼吸机治疗,预后均良好。病情较轻者可仅有认知障碍、反应迟钝、精神行为异常、抽搐等。对该病各期的充分认识有利于临床医生及时诊断及治疗。

3.2 实验室检查 脑脊液可完全正常,有核细胞数、蛋白可轻度升高,治疗后多恢复正常。本组观察到3例病情较重,有典型5期表现的患者脑脊液基本正常。9例患者均能检测出抗NMDAR抗体,脑脊液抗体滴度明显高于血清,与既往报道[4]基本相符。

3.3 影像学检查 本组患者头部MRI表现不典型,3例完全正常,其中病情最重1例也无明显异常。4例颞叶、2例岛叶、1例顶叶、1例额叶信号异常,均为长T1长T2信号。2例脑膜强化。脑电图可为非特异性慢波,也可见低-中幅2-3 c/sδ波,与既往报道相符[5]。文献报道[6]ANRE合并肿瘤的患者中97%为女性,其中以12~44岁女性多见(占96%),最常见合并肿瘤类型为卵巢畸胎瘤,占全部肿瘤的94%;合并其他肿瘤类型如睾丸癌、乳腺癌、卵巢癌、胸腺癌、胰腺癌等可偶见,有的肿瘤较隐蔽,在ANRE症状出现后数月或更久才得以检出。本组仅1例41岁女性合并卵巢畸胎瘤。ANRE合并肿瘤的比例、特点、预后尚待更多病例观察,建议本病患者应定期肿瘤随访。

3.4 治疗及预后 目前尚无统一的治疗规范,多数治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗及肿瘤切除(有肿瘤患者)。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉丙种球蛋白、血浆置换;二线免疫治疗主要为免疫抑制剂,如环磷酰胺、利妥昔单抗等[7]。一线免疫治疗后症状无明显改善者,可行二线免疫治疗。本病恢复时间8~50周[8],差异较大且呈多阶段恢复过程,大部分患者可以痊愈或留有轻度后遗症。15%~25%的患者病情可反复发作,其缓解期从数月至数年不等,期间常无临床症状。首次发作时未接受免疫治疗的患者更易复发[9]。本组9例患者根据病情应用糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆置换、免疫治疗后均恢复良好,其复发率及远期预后还待进一步随访观察。本组有2例患者病情重,但头颅磁共振、脑脊液检查无明显异常,预后较好,而有的患者病情较轻,反而脑部影像学及脑脊液抗NMDAR抗体滴度较高,有可能是病情轻重、头颅磁共振异常、脑脊液抗体滴度与预后之间无明显相关,但尚有待更大样本量观察。

总之,ANRE是严重但可治愈的疾病,预后大多较好,主要取决于明确诊断的时间及治疗。对于早期明显精神异常、病情迁延、显著眼-口-舌不自运动的疑诊患者应及早检测抗NMDAR抗体,并行肿瘤相关筛查,有利于本病早期诊断及治疗。

[1]Vitaliani R,Mason W,Dalmau J,et a1.Paraneoplastic encephalitis, psychiatric symptoms,and hypoventilation in ovarian teratoma[J]. Ann Neurol,2005,58(4):594-604.

[2]lizuka T,Sakai F,Ide T,et al.Anti-NMDA receptor encephalitis in Japan:long-term outcome without tumor removal[J].Neurology, 2008,70(7):504-511.

[3]Sansing LH,Tüzün E,Ko MW,et a1.A patient with encephalitis associated with NMDA receptor antibodies[J].Nat Clin Pract Neurol, 2007,3(5):291-296.

[4]Titulaer MJ,McCracken L,Gabilondo I,et a1.Treatment andprognostic factors for long-term outcome in patients withanti_NMDA receptor encephalitis:an observational cohort study[J].Lancet Neurol,2013,12(2):157-165.

[5]lizuka T,Sakai F,Ide T,et a1.Anti-NMDA receptor encephalitis in-Japan:long-term outcome without tumor removal[J].Neurology, 2008,70(7):504-511.

[6]Titulaer MJ,McCracken L,Gabilondo I,et a1.Treatment andprognostic factors for long-term outcome in patients withanti_NMDA receptor encephalitis:an observational cohort study[J].Lancet Neurol,2013,12(2):157-165.

[7]龚 帆,俞晓飞.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎研究新进展[J].中华神经医学杂志,2014,13(5):537-540.

[8]Dalmau J,Gleichman AJ,Hughes EG,et a1.Anti-NMDA-receptorencephalitis:case series and analysis of the effects of antibodies [J].Lancet Neurol,2008,7(12):1091-1098.

[9]Gabilondo I,Saiz A,Galán L,et al.Analysis of relapses in anti-NMDARencephalitis[J].Neurology,2011,77:996-999.

R512.3

B

1003—6350(2015)24—3686—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1328

2015-05-16)

唐荣华。E-mail:ronghuatang@hotmail.com

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