提高糖尿病患者胰岛素治疗依从性的研究进展

（复旦大学附属华东医院 内分泌及康复科，上海200040）

糖尿病是我国当前面临的重大公共卫生课题，有调查［1］表明其年龄标化患病率已高达9．7%。据英国前瞻性糖尿病研究［2］结果显示，许多口服抗糖尿病药物的患者需联合胰岛素治疗；且对2型糖尿病患者进行早期注射胰岛素强化治疗，可以显著减少糖尿病肾病、糖尿病视网膜病及周围神经病变等并发症的发生发展［3］。2011年，全球有12%的糖尿病患者接受胰岛素治疗［4］。糖尿病不仅需要早期诊断与治疗，更需患者有良好的依从性主动参与疾病管理，尤其是接受胰岛素治疗的糖尿病患者。本文就如何提高糖尿病患者胰岛素治疗依从性的研究进展进行综述。

1 依从性的概念

1．1 依从性的定义 1975年，英国医学科目标题一览表第一次引进术语“患者依从性”［5］。1976年Scakett等［6］定义依从性为患者的行为在药物、饮食、生活方式改变方面及医学指引的意见相一致。在我国，阮芳教授［7］最早将依从性翻译为“遵医行为”。1995年，周达生等［8－9］将依从性定义为患者在求医后按照医生开列的处方进行治疗和遵照医嘱进行预防保健的行为，包括个体对医嘱，如服药、控制饮食、生活方式改变等遵从的程度。2000年，Martha等［10］认为，传统的依从性概念反而促进了糖尿病等慢性病的不遵医行为，它否决了患者的自由决策权，和人的独立自然倾向冲突，患者可能会认为不遵从医嘱反而是理智的决定。虽然对依从性的概念有不同的看法，但是目前比较公认的观点还是患者的行为和医嘱保持一致。

1．2 依从性的意义 既往研究［11］证实，依从性与慢性病控制有关。据统计［12］，因为依从性不佳，至少50%的患者没能从治疗中受益。一项回顾性调查［13］发现，提高依从性可减少医疗费用，而提高自我血糖监测可使视网膜病变的风险减少48%［13］。提高接受胰岛素治疗患者的依从性，可提高糖化血红蛋白达标率［14－15］。

1．3 胰岛素治疗依从性的内容 Peyrot等［16］认为，有效的胰岛素治疗依从性包括：入门、依从、坚持、强化四个关键步骤。而为了实现这四个步骤，需要患者和医护人员共同参与：（1）医护人员必须向患者推荐使用胰岛素治疗，然后患者必须认可胰岛素治疗，并且开始接受胰岛素治疗；（2）医护人员需要规划出胰岛素治疗方案，而患者则必须严格按照胰岛素治疗方案进行胰岛素治疗；（3）医生在患者的治疗过程中需要调整处方，而患者也要听从医嘱，使用调整以后的新处方；（4）医护人员在适当的时候必须进行加强剂量，或是增加干预的频率，患者则需要接受并实施强化的治疗方案［17］。

2 糖尿病患者胰岛素治疗依从性的现状

据统计［18］，糖尿病患者胰岛素治疗的依从性较差，50%～80%的糖尿病患者有不同程度的不遵医行为。Peyrot等［17］对1250名医护人员和1530名接受胰岛素治疗的糖尿病患者进行了调查研究，根据患者的自我报告，33．2%的患者平均1个月有3．3d不遵医行为；而根据医护人员的报告显示，72．5%的患者每个月平均有4．3d不按时注射基础胰岛素，平均有5．7d不按时注射餐时胰岛素。林明芳等［19］报道，因有大量的知识、技术和心理等问题困扰着患者及其家庭成员，使应用胰岛素笔注射治疗的依从性良好者仅占43．8%。刘芬玉等［20］调查中发现，45．8%患者不能够严格按照规定时间、剂量来注射胰岛素。

2．1 患者的依从性障碍 美国一项关于糖尿病患者的态度、愿望和需求调查项目［21］发现，只有27%的非胰岛素依赖型患者相信胰岛素可以对他们的疾病治疗有帮助，患者的障碍可以分成三个类别：心理性抵抗，不良反应，经济困难。其中心理性抵抗包括：认为胰岛素治疗意味着自我健康保健的失败；害怕注射；认为胰岛素注射很复杂；无法接受生活方式的改变；丧失独立自主性；担心因为注射留下伤疤。副作用包括：低血糖、体重增加、不良影响。经济困难，即胰岛素和相关用品的费用［21－24］。这些都导致了部分患者会尽量延迟开始使用胰岛素时间，这被称为“心理性胰岛素抵抗（PIR）”［25］。一项回顾群组调查研究发现［26］，50%的糖尿病患者在糖化血红蛋白值大于8%，持续3～5年后，才开始接受胰岛素治疗。推迟接受胰岛素治疗，会导致患者发生高血糖症，也会增加并发症产生的概率［27］。

2．2 医护人员的依从性障碍 一些医护人员不愿意向患者推荐胰岛素，或者是对胰岛素持有消极情绪，其对胰岛素治疗的障碍有：消极的态度、时间限制、缺乏医疗保健支持、担心不良反应、担心患者缺乏依从性［28－30］。而一旦医护人员对胰岛素治疗产生疑虑，患者对接受胰岛素治疗也会产生顾虑［29］。研究［30］显示，患者对胰岛素治疗产生疑虑，则医生对患者使用胰岛素治疗的概率会下降49%。

3 提高糖尿病患者胰岛素治疗依从性的方法

3．1 临床护理路径 周敏平［31］将120例需要注射胰岛素的2型糖尿病患者随机分为对照组和实验组。教育护士从入院开始为实验组制定健康教育路径表，健康教育路径表由建立健康教育目标－具体教育时间－教育内容－教育方式－效果评价－施教者和评价者签名6个部分组成，教育内容包括：胰岛素笔的保存、安装、剂量调节、用前要匀、排气、针头更换、注射部位选取消毒、进针角度、正确拔针、按时进餐，并要求患者在出院后每2周随访1次。通过患者自填问卷量表法，能自觉按时进行胰岛素治疗为完全依从，需要在提醒或监督下进行胰岛素治疗为部分依从．不记得或抗拒胰岛素治疗为不依从来测量患者依从性。研究显示，在出院时和出院3个月后，实验组在正确掌握胰岛素笔和胰岛素治疗依从性方面显著高于对照组。

3．2 实践性学习模式 闰晓云等［32］将85例不会注射胰岛素的患者随机分为对照组和实验组，教育护士对实验组每一位患者，运用实践型学习模式进行健康教育，实践型学习模式由三部分组成：（1）对患者入院2～3d后开始个体化地对患者进行常规教育；（2）以Roy适应模式理论为指导．通过观察、会谈来评估、诊断其行为中的无效行为及各种刺激，实施增加刺激的措施，使刺激作用于人的适应范围，促进人的适应反应［33］；（3）使用实践型学习模式教授患者注射胰岛素。有研究［32］教育护士通过查阅文献在专家指导下设计依从性调查问卷评价患者胰岛素注射依从情况，内容为：是否坚持注射胰岛素，一日注射的次数，有无漏忘、停止注射、自行换药现象，能否根据运动饮食、监测结果调节用量，是否定期复查。问卷的可信度为0．85。评价患者依从效果的标准为：完全依从：出院后一直坚持遵医注射，定期监测，根据饮食、运动、检测结果调整用量。部分依从：间断注射，很少监测，亦不调整用量，出现低血糖或酮症、酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷等严重并发症时来院。依从性差：出院所带胰岛素用完即停，改用它法治疗，出现上述并发症时来院。随访患者出院后6个月胰岛素注射依从情况，实验组显著高于对照组。

3．3 协作型教育模式 陈佩莲等［34］将60例接受胰岛素注射的2型糖尿病患者随机分为实验组和对照组，两组健康教育内容相同，教育内容包括：糖尿病相关知识、胰岛素注射的理论及技能操作教育。对实验组采用协作型教育模式，家属与医护人员协作共同管理。对两组患者干预前及干预后3、6个月胰岛素注射依从性的情况使用“美国护士协会（ANA）糖尿病患者治疗依从性评估量表”评价，两组患者出院后，每2周随访1次，实验组随访对象为患者和家属，并检查胰岛素注射自我管理日记。研究表明，实验组干预3、6个月后，胰岛素治疗依从性比对照组胰岛素治疗依从性提高更为显著［34］。

3．4 病友支持团队 病友支持团队是以班都拉的自我效能理论为理论依据［35］，首先招募基础较好的老病友，并对他们实施“饮食的误区”、“运动的方法”与“坚持的重要性”、“药物治疗的注意事项”、“血糖监测的方法与意义”、“糖尿病足的护理”、“胰岛素笔注射”等糖尿病知识讲座和交流技巧培训，培训合格后，利用病友支持团队队员来院复诊的时间，让其先复诊结束后留院，队员们轮流帮助糖尿病专科护士对抵触胰岛素治疗，或者短时间内难以掌握胰岛素笔注射技术的初始胰岛素注射患者提供相关胰岛素知识、心理支持及胰岛素笔注射技术。队员会自行在自己身上注射胰岛素，并让患者在自己面前注射胰岛素1次以上，直到规范为止；并定期举行病友支持团队俱乐部活动；以自愿原则，让老病友和新病友结对子，面对面或者是打电话、发短信、利用网络进行交流学习。研究［36］表明，这种干预方式使90．8%的患者最终接受了胰岛素治疗，99．4%的患者掌握了胰岛素笔自行规范注射技术，同伴教育使患者的思想行为受到影响，从而提高了自我管理水平和自我效能感，增强了患者的胰岛素治疗依从性。

3．5 看图对话教育模式 “糖尿病看图对话”是由国际糖尿病联盟发起的新型互动式健康教育工具，于2008年3月在英国发起［37］。“糖尿病看图对话”工具由4张不同主题的彩色地图组成，主要是利用一系列生动的图像和标志，将复杂的医学知识形象化，并让患者在医护人员的指导下发现问题和解决问题［38］。“糖尿病看图对话”以患者为中心，使患者主动参与决策，提高了患者的依从性［39］。杨小玲等［40］对37例接受胰岛素治疗的2型糖尿患者的调查研究，使用胰岛素使用访谈工具对患者进行健康教育，全程分4个步骤，第1步：患者胰岛素治疗第1天填写1份“我对胰岛素的看法”问卷；第2步：胰岛素治疗第2天，教育护士对患者在问卷中选择的问题，通过专业的访谈参考资料，为患者一对一进行解答，时间约30min；第4步：患者胰岛素治疗第3天，教育护士使用《话说胰岛素》为3～4名有相同胰岛素问题的患者开展40～60min的小组讨论，第7天再重复前面3个步骤。第4步：对前面3个步骤没有障碍的患者，制定胰岛素治疗方案，内容包含个体化胰岛素治疗、胰岛素注射时问及注意事项、个体化血糖监测方案、胰岛素注射技术等。通过使用“我对胰岛素的看法问卷”对患者依从性进行评价，研究显示，干预前后，患者对胰岛素的态度有了明显改善，遵医行为有显著性提高［40］。

3．6 Orem自理模式 胡丽萍等［41］报道，运用Orem理论可以提高患者的依从性，在一项对50例的患者的调查中发现，用常规护理模式对对照组患者进行一般护理，对实验组患者全面评估后找出护理问题，根据患者存在的和潜在的护理问题及自理能力，运用Orem理论中的完全补偿性系统、部分补偿性系统和辅助教育系统有针对性地对三种群体的患者予以完全补偿护理、部分补偿护理和提供支持教育，通过患者自填问卷量表法，调查发现，数月后糖尿病患者对胰岛素注射的依从性显著升高。

3．7 跨理论模型 跨理论模型认为，如果人们要适应主要生活方式改变，需要经过五个步骤，即无意图期、意图期、准备期、行动期、维持期［42］。在跨理论模型下为患者提供干预，即首先辨别出患者处于行为变化的哪一个阶段，然后根据患者所处阶段行为变化的特征，向患者提供有针对性的干预措施。该模型建议不同的干预措施需要运用在患者行为改变的不同阶段，这样可以促使患者进入下一个阶段或者防止患者后退到前一个阶段。Ryan［43］根据这5个阶段的特征循序渐进地向患者提供胰岛素管理、血糖仪、药物的使用培训、血压药物调整和胰岛素调整的相关知识培训。在无意图期，教育者告知患者接受胰岛素治疗的优点；意图期，帮助患者克服障碍；准备期，和患者制定活动目标，并建立社会支持；行动期，对患者进行随访，向患者强化成功的信念，胰岛素治疗的优点，帮助患者克服操作中的困难；维持期，教育者的主要任务是防止患者犯错，倒退到前一个阶段，这个阶段至少要维持6个月才视为合格。Ryan通过建立患者就诊小档案，追踪就诊情况来评价患者就诊情况。经过数月，患者的依从性有显著升高。

3．8 继续教育模式 Minze［44］通过对医护人员和患者进行继续教育，让他们学习更多的与胰岛素管理相关的知识，并让他们了解一些患者可以申请的医疗补助计划，可以缓解患者的经济压力，增加对胰岛素治疗的信心，从而提高患者的胰岛素治疗依从性。

3．9 多学科密集型糖尿病教育 “多学科密集型糖尿病健康计划”［45］，首先，让患者接受为期10周的与糖尿病有关的专题学习，专题内容包括饮食、运动、自我管理和与糖尿病患者生活和行为策略相关的心理学问题。然后再进行6～12个月的随访，研究发现患者的胰岛素治疗依从性有了明显的改善。

3．10 自我管理模式 White［46］回顾了近10年来接受胰岛素注射的糖尿病患者自我管理相关的英文文献，得出结论认为，通过培养糖尿病患者自我管理能力，可以减轻糖尿病患者对胰岛素注射的恐惧，从而缓解心理性胰岛素抵抗，增强胰岛素治疗依从性。Serrano等［47］总结出通过以下几点可增强患者自我管理能力：让患者做主要的决定；医护人员和患者通过协作，对治疗方案进行抉择；向患者提供糖尿病教育；鼓励患者提问，并为患者释疑解惑；采用个性化的治疗；培养患者发现问题、解决问题的技能；使用胰岛素类似物来减轻血糖波动；鼓励患者进行血糖监测，使患者知晓饮食对血糖波动的影响；使用胰岛素笔，从而提高患者的自信心和满意度。

3．11 钱计数的计时测试 由于许多医护人员认为老年糖尿病患者不能独立完成胰岛素注射，所以许多老年糖尿病患者被剥夺了接受培训的权利［48］。一项研究［49］通过钱计数的计时测试了老年糖尿病患者的动手能力和认知能力，从而分辨老年糖尿病患者是否有掌握胰岛素注射的必备能力，然后个性化地为老年患者提供健康教育，达到帮助老年患者提高自我管理技能，增强治疗依从性的目标。其方法为：总共需计数9．8欧元，由1张5欧元的纸币、1枚2欧元的硬币、2枚1欧元的硬币、1枚50分的硬币和3枚10分的硬币组成，记录数钱的时间。如果患者尝试3次计数失败，或者计数时间大于5min，则测试终止［50］，如果患者能在46s内完成测试，则预示患者在参加结构化的糖尿病培训后，有足够的能力进行胰岛素注射；反之，如果患者不能在46s内完成测试，则该患者的糖尿病管理需要医护人员和家属的协助［51］。

3．12 以护士为主导的强化方案 John等［52］认为，由于患者缺乏与内分泌科医生和糖尿病教育护士的沟通，以及经济条件等的限制，会导致患者延迟开始使用胰岛素的时间，引发高血糖症，因此该学者提出，建立以护士为主导的加快糖尿病患者启用胰岛素治疗进程的模式。其干预内容为：（1）全科医生和护士与当地的糖尿病健康教育护士、营养科和内分泌科的专家进行一个简短的会面，这样以后，这些全科医生和护士在工作中遇到困难，便可以向这些专家寻求帮助；（2）全科医生和护士参加一个3h的课程。内容是如何合理帮助患者使用胰岛素治疗，如何克服在协助患者使用胰岛素治疗中可能遇到的障碍等；（3）全科医生和护士共同协作，促使患者早期启用胰岛素治疗，首先由医生向符合患者推荐使用胰岛素治疗，如果患者同意，再由护士与患者共同商讨，制定一个个性化的胰岛素治疗管理计划；然后，护士会每3d进行电话回访，并会持续3个月；3个月后，78%的研究对象启用了胰岛素治疗，并且他们的血红蛋白平均值从8．4%降到了7．5%。

4 小结

糖尿病患者胰岛素治疗依从性是决定其预后的重要因素。患者胰岛素治疗依从性不仅与患者的治疗障碍有关，也与医护人员的障碍有关。加强健康教育、改善社会支持以及给予足够的心理支持是提高患者胰岛素治疗依从性的有效措施，通过这些措施可以将血糖控制在理想水平，延缓并发症的发生，降低医疗费用，缓解患者社会心理问题，提高生活质量。

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