脊柱内窥镜及脊柱微创技术：快速发展又任重道远



脊柱内窥镜及脊柱微创技术：快速发展又任重道远

叶晓健

作者单位：200003上海，第二军医大学附属长征医院脊柱外科

【关键词】脊柱； 内窥镜检查; 椎间盘切除术,经皮; 外科手术，微创性

脊柱外科手术以彻底减压、重建稳定性和恢复功能为基本原则。脊柱外科在100多年的发展过程中，对控制手术相关损伤的追求令其微创理念与技术不断发展，同时也促进了手术原则的拓展，这就是最小损伤与精准手术原则。得益于对结构解剖与功能解剖的探索和手术工具、器械、内置物材料的研发和完善，脊柱微创技术理论和设备在近10年来，尤其近5年呈现出快速发展的态势。在中国，这一趋势更加明显。

通过肌肉等组织间隙置入小口径工作通道可避免或减少手术过程中的肌肉损伤，借助管状工作套管和可撑开的叶片式拉钩来显露并只显露需要手术的部位，令手术切口的损伤有限化、最小化。由于手术部位深在，术中需要在切口内引入光源，需要用手术显微镜、头戴式放大镜或一些特殊的手术工具让术者单人完成通常在开放手术中需助手辅助的手术。因此，小切口通道下的手术对术者手术技巧的要求更高。由于通道底部解剖标志和解剖参照物减少，对神经等重要结构的辨认和掌握需要有更准确的靶向定位、更多的术中X线透视以及手术经验的积累。随着辅助手术工具的不断研发，目前已经可以将通道技术应用于腰椎侧路、后路、前路，胸椎侧路、后路，颈椎前路、后路的手术减压、固定和矫形。在腰椎后路手术中还可以从一侧来完成两侧的椎管减压手术，大大减少了手术创伤。借助于经皮内固定技术，通道下的手术已经从单纯的减压扩展到单节段固定及多节段固定和矫形。近几年出现的腰椎正侧方和前侧方椎间融合术(direct/extreme lateral interbody fusion, D/XLIF)，即斜向椎间融合术(oblique lumber interbody fusion， OLIF)是通道技术应用的最新成果。它的价值在于可以在一个小切口下变换不同的通道角度到达不同的椎间水平来处理椎间盘，如进行椎间盘的切除、融合和固定，避免后路手术时对腰背肌的损伤。该技术可以拓展用于椎体病灶的处理。

内窥镜技术是不同于直视下手术的微创技术。脊柱内窥镜较其他学科内窥镜更为集成，光源、摄像、灌洗、工作通道完全集成在一根直径为4～9 mm的内窥镜中，借此来完成目标部位的减压及病灶去除。涉及技术包括靶向穿刺、镜下操作、手足眼脑协调等。内窥镜成像较显微镜成像具有更进一步的优势。多角度内窥镜可观察深部术野侧方情况，避免直视下的盲区；将细微的结构放大，便于对病灶的切除减压及止血，减少对周围重要结构的损伤。完全内窥镜技术在水环境中操作，令视野更加清晰，止血更可靠。腰椎椎间盘突出症内窥镜手术疗效的优良率已经达到甚至超过了开放手术，并获得广泛的认可。脊柱内窥镜手术的应用范围也在逐步拓展，如腰椎椎管狭窄症，腰椎神经根管狭窄，钙化、游离腰椎椎间盘突出，胸椎椎间盘突出、狭窄，颈椎椎间盘突出及神经根型颈椎病等的病灶摘除减压均可在内窥镜下完成，腰椎椎间盘突出摘除术后的椎间融合器的置入固定也可在内窥镜下完成，借助经皮螺钉来稳定手术节段。这些有益的探索显示了良好的疗效，极大展现了内窥镜技术的无穷魅力，促进了内窥镜技术的发展。

但以椎间盘病变为常见疾病的脊柱外科在手术术式上存在多样性，这使脊柱内窥镜的发展仍然任重道远。脊柱内窥镜的技术标准和适应证目前尚缺乏共识和约束力，还无法像关节镜外科那样形成一个专科或亚学科。脊柱内窥镜在颈椎、胸椎、腰椎疾病的应用如何避免对椎间盘及骨性结构的医源性损伤，需要更多的研究和循证医学证据来支持，从而令脊柱内窥镜技术最终形成如关节镜技术一样的专科规范和共识。

经皮固定、椎体成形、计算机3D导航及可扩张通道下的手术技术，是内窥镜之外的几种主要的脊柱微创技术，这些技术在国内的应用逐渐增多，每年发表的论文达百篇之多。连同本期12篇论著以及各类微创脊柱外科学术会议、研讨会、学习班的报告，脊柱微创技术展现出手术有限化、精准化、智能化的优势，对传统外科开放手术带来了巨大冲击，也令脊柱外科有了更多的临床治疗武器。脊柱外科医师需要不断实践和总结，将微创技术适应证和使用范围标准化，通过与开放手术的对比获得循证医学数据，从而使脊柱微创技术成为利器而非噱头。与此同时，微创脊柱外科技术在使用过程中的缺陷、不足及并发症发生情况更需要获得重视和求实的报道，以让更多的脊柱外科医师全面了解、掌握和正确选择脊柱微创术式和方案，让微创技术真正充分发挥其优势。没有一种技术是十全十美的，扬长避短，不一味执着于某种微创术式或为微创而微创，是促进脊柱微创技术健康快速发展的重要所在。

(本文编辑于倩)

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收稿日期:(2015-11-20)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.001

【中图分类号】R 681.53

【文献标志码】A

【文章编号】1672-2957(2015)06-0321-01

作者简介：叶晓健(1964—)，博士，主任医师