癌症多学科综合治疗的概念与实施

万德森

（中山大学肿瘤防治中心结直肠科 广东广州 510060）

全球癌症的发病率和死亡率仍不断飙升，2012年癌症新发病例达1410万，死亡820万，比2000年1010万例和620万例分别增加39.6%和32.3%，亦即12年间癌症无论新病例抑或死亡病例均增加约1／3。随着人口老龄化和环境因素的影响，估计到2050年癌症新病例将增至2700万，死亡达1750万。目前，癌症的治疗远不如人意，无论外科手术、放射治疗抑或化学治疗以及近年来兴起的生物治疗和靶向治疗，单独施行均无满意效果。随着医学模式的转变，癌症治疗发生了巨大的变化，多学科综合模式治疗已趋向共识。

1 多学科综合治疗的概念

自从20世纪80年代开始，随着医学模式由生物医学模式向生物—心理—社会模式转变，临床肿瘤学也发生深刻的变化，国内外学者都意识到单一治疗手段如手术或化疗，或放疗，对恶性肿瘤治疗均显得不足，于是产生综合治疗（Synthetic therapy）或多方法治疗（multimodality therapy）的想法和要求，但单从治疗手段或方法简单相加并不能达到目的，必须合理地综合应用多种手段才能更好控制或消除肿瘤，因而产生了所谓多学科综合治疗（multidisciplinary synthetic therapy）这一概念。在迅猛发展的细胞分子生物学和现代临床治疗学基础上，以新的医学模式的观点，对多学科综合治疗概括理解为：根据患者的身心状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最大限度消除或控制肿瘤的治疗效果，同时最大限度地改善患者的生存质量。

这一概念强调了患者机体状况（生理和心理两方面）和肿瘤情况（部位、类型、进展情况和生物学特性），也强调了有计划和合理应用不同学科所有有效治疗手段，同时强调了成本效益的社会医学观点以及卫生资源的合理应用。治疗上，不强求消灭肿瘤作为唯一目的，可以是控制肿瘤，使其与机体处于相对稳定状态，从而谋求患者有更好的生活质量，不致因强烈的治疗手段使机体功能严重受损甚或丧失。

2 常用治疗方法的发展和地位

恶性肿瘤是人类最古老的疾病之一，古代亦有许多对付它的办法。现代医学常用于治疗癌症的主要有外科手术、放射治疗、化学疗法、生物治疗和中医中药以及其他方法（如介入治疗、物理治疗等）。

2.1 外科治疗（surgical therapy） 现代外科手术切除肿瘤则始于1809年，McDowell为一妇女切除了10.2kg的卵巢肿瘤，术后患者生存了30年。1846年10月16日Warren在美国麻省总医院首次施行乙醚麻醉切除颌下腺。1867年Lister开始推介消炎药物在外科中应用。由于麻醉和消炎药物的发明，肿瘤外科得到长足发展。乙醚麻醉应用前，美国麻省总医院总共施行385次手术，但在19世纪最后10年中，该院每年施行手术达20000次。值得提出的是Billroth在1860～1890年间首次施行了胃切除术、喉切除术和食管切除术，为胃癌、喉癌、食管癌根治性切除开辟了新途径；1890年Halsted提出原发癌瘤连同区域淋巴结整块切除的原则，并据此设计了乳腺癌根治术，即沿用至今的著名的Halsted术式，其合理的手术原则和良好的疗效对肿瘤外科的发展有很大的促进作用。随后按此原则许多癌瘤根治术式出现，如前列腺癌根治术（Young，1904）、子 宫 颈 癌 根 治 术 （Wertheim，1906）、经腹会阴直肠癌切除术（Miles，1908）、肺叶切除术（Graham，1933）、胰十二指肠切除术（Whipple，1935）、肝 癌 肝 规 则 切 除 术 （Lortat-Jacob，1952）。肝移植成功（Starzl，1963）使肿瘤外科登上了一个新的台阶。近20年来随着显微外科技术、微创外科技术、麻醉水平的提高及抗生素的广泛应用，使肿瘤外科更臻完善，更快发展，除了根治性切除术外，更有器官移植、重建和康复手术得到应用。至此，几乎人体所有重要器官的恶性肿瘤都可经手术治疗。

2.2 放射治疗（radiation therapy，RT） 作为恶性肿瘤治疗第二个主要手段，至今已有100多年历史。1895年11月8日德国物理学家Conrad Rontgen发现X线，为放射治疗奠定了物质基础。放射治疗开始用于脱毛（1897年），其后用于治疗皮肤癌、白血病和淋巴瘤。由于对其副作用认识不足，疏于防护，一位放射治疗先驱者因超量接触X线，手部发生皮肤癌、以致要截肢，后来死于全身转移（1903年）。后来不断改进技术和选择适应证，同时放射生物学研究也起步。第一部深部X线治疗于1920年诞生。放射治疗的第二个里程碑是居里（Curie）夫妇提炼出放射元素镭（1898年），次年由于错误地把镭放在口袋引致皮肤烧灼，从而引发镭的临床应用。1905年美国Abbe医生首次用镭插植在肿瘤中进行治疗，开拓了肿瘤放射治疗的另一种方法——组织间插植疗法。第一次世界大战后，X线照射与镭联合应用使肿瘤治疗进入一个新阶段。首先是研制出剂量测定仪，通过深部X线照射和联合镭敷贴治疗宫颈癌获得良好效果。1942年Fermi设计第一个核反应堆，1948年安装了第一台60CO（钴）机，1953年第一台直线加速器问世。这样，深部X线、60CO、直线加速器便形成目前肿瘤放疗的基本格局。近二三十年来，电子计算机技术的发展使放疗技术不断更新，三维治疗计划系统、立体定向放射治疗技术、适形调强放射治疗，加上近年中子治疗、质子治疗发明，使放射治疗更加如虎添翼。

2.3 化学疗法（Chemotherapy） 最早的尝试是1865年Lissamer应用Fowler溶液（亚砷酸溶液）治疗白血病。现代化疗从20世纪40年代才开始的。第二次世界大战期间应用化学武器，发现芥子气使骨髓和淋巴系统抑制。1942年耶鲁大学首次进行氮芥治疗淋巴瘤的临床试验，1946年发表治疗结果，获得学界十分重视。从此，化学疗法成为治疗肿瘤的重要手段之一。随后，一些抗癌新药相继问世。特别是1957年5-氟尿嘧啶和环磷酰胺的合成，使化学治疗更为广泛应用，成为肿瘤化疗的里程碑之一，迄今它们还是化疗的基础药物。后来，1959年Sulivan创用的动脉连续灌注的给药方法，开创了化疗抗癌的新方法。1961年Rousselot创立5-Fu肠腔化疗加全身化疗提高了结直肠癌根治术的效果。同年李明秋报告联合应用甲氨蝶呤、苯丙酸氮芥和放线菌素D治疗睾丸肿瘤获得成功，开创了肿瘤联合化疗的先河。1968年Karnofsky正式提出肿瘤内科学（medical oncology）的概念，这标志着肿瘤化疗从过去单一寻找新药发展到包括药物治疗、细胞增殖动力学的应用、肿瘤病理学和免疫学在内的一个新学科。细胞增殖动力学的研究，促使了抗代谢类化疗药的发展和大剂量化疗的应用。近十余年，分子靶向药物治疗（molecular targeted drug treatment）蓬勃发展，肿瘤内科治疗又上升一个新的水平。2001年分子靶向药物imatinib（伊马替尼）治疗胃肠间质瘤和慢性粒性白血病取得奇效，其非细胞毒性的抗肿瘤机制完全不同于传统化疗的药物，现在分子靶向药物治疗已成为肿瘤学者最关注的热点。事实上，许多靶向药物如rituximab（美罗华）、gefitinib（吉非替尼）、erlotinib（厄罗替尼）、sorafenib（索拉非尼）、bevacizumab（贝伐单抗）、cetuximab（西妥昔单抗）、sunitinib（舒尼替尼）、trastuzumab（赫赛汀）等已有临床广泛应用［5、12、14］。

2.4 生物治疗（biotherapy） 生物治疗堪称癌症的第四疗法是近20年崛起一些新的治疗方法。目前，生物治疗方法主要包括肿瘤免疫治疗（包括肿瘤疫苗、免疫调节剂、过滤性细胞免疫治疗、免疫结合点阻断治疗四大类）和基因治疗。

生物治疗的核心内容是利用任何生物学物质或生物制剂直接或间接地修饰机体和肿瘤的相互关系，从而改变机体对肿瘤细胞的生物学应答而起到抗瘤效应。现在临床上应用的有细胞因子疗法、过滤性细胞免疫治疗、免疫调节剂治疗等。基因治疗仍在试验中。

2.5 中医中药治疗 这是我国独特的治疗癌症方法，它以辨证论治和扶正祛邪的观点施治，能配合手术、放疗、化疗，增强体质，减少毒副作用，所以在肿瘤治疗中发挥“保驾护航”的作用。

2.6 其他治疗

2.6.1 介入放射学（interventional radiology） 自20世纪60年代兴起，它是指在X射线电视、CT、超声等引导下，将特制的穿刺针、导管插入所要到达的人体部位，进行X射线诊断与治疗的技术，分为血管性介入放射学和非血管性介入放射学。血管内灌注化疗药物治疗肝肿瘤已是一种成熟的姑息性的治疗措施，并获得一定疗效。非血管性的介入包括瘤内注射、瘤内激光治疗、瘤内微波治疗、瘤内射频治疗等，这些疗法均属辅助性姑息性治疗，对局部病灶控制有一定作用，以补放化疗之不足。

2.6.2 肿瘤热疗（tumor hyperthermia） 是用加热治疗肿瘤的一种物理方法，即利用有关物理能量在组织中沉淀而产生热效应，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度41～43℃，并维持一段时间，以达到即使肿瘤缩小或消除，又不损伤正常组织目的的一种治疗方法。它用于肿瘤治疗时间不长，与化疗、放疗联合已显示有一定的临床应用前景，但现阶段只能作为辅助性治疗。

在诸多治疗手段中，临床上仍以手术、放疗、化疗为主，因其各有特点，互为补充。迄今，约有60%的肿瘤主要靠外科手术治疗，尤其是实体肿瘤。但有些肿瘤由于部位特殊，肿瘤位于隐匿部位，例如鼻咽癌，则以放射治疗为主。对于非实体肿瘤如恶性淋巴瘤、白血病，放射与手术不能治愈，以药物治疗起着更为重要作用。可见，在肿瘤治疗中这三种治疗手段各有千秋，都有无法代替的地位。特别是在当代肿瘤治疗中更需三者有机结合、以求良好效果。

从治疗效应来看，外科手术和放射治疗都属局部治疗方法，它们的目的主要是消除或杀灭局部肿瘤，阻止其发展和扩散，但当肿瘤已发展扩散时，它们显得无能为力。化疗则属于全身效应的方法，它除了能控制局部肿瘤发展之外，更多着重于抑制肿瘤发展和扩散。基于对肿瘤细胞增殖动力学的认识和对抗癌药物的机制的认识，肿瘤内科专家不断推出各种联合化疗方案，对恶性肿瘤实施辅助化疗、新辅助化疗和晚期患者化疗。现在单纯化疗对妊娠期的绒毛膜上皮癌、霍杰金病、睾丸干细胞癌、急性淋巴性白血病、非霍杰金病（某些亚型）和毛细胞白血病可能达到治愈，其次是急性粒性白血病、卵巢癌、小细胞肺癌。当然制定化疗方案时应明确治疗目的是根治还是姑息，如果以姑息为目的，在制定具体方案时不应给患者带来太大的风险和痛苦，必须衡量得失；若以根治为目的，则应最大限度消灭肿瘤细胞，并采用必要的巩固和强化治疗，以达到治愈。近年来诱导缓解→扶正治疗→消除肿瘤→巩固治疗＋扶正治疗的治疗模式和程序已广泛应用于临床。

3 多学科综合治疗实施

3.1 基本条件

（1）医院。具有相当水平、设备先进、学科齐全的肿瘤专科医院或设有肿瘤科的综合医院或地区的医疗中心。

（2）专家团队。组建肿瘤单病种多学科专家团队（multidisciplinary team ，MDT），其核心应包括肿瘤外科、化疗科（肿瘤内科）、放疗科、病理科、影像科（超声、X线、CT、MRI、PET-CT）、介入治疗科和专科护理，必要时邀请其他学科专家参加。MDT应有学术地位较高、临床经验丰富、善于团结多学科专家和有相当组织能力的带头人。一般MDT约有15～16人。

（3）制订相应的规章制度。应制订共同遵守的规章制度包括会议、执行与反馈、记录和资料收集、统计与分析。多学科专家团队讨论必须在固定时间、地点召开，参加专家亦应相对固定（即定时、定点、定员，“三定”）。会议必须设有相应设备（多学科媒体、荧屏、体格检查设备等）

（4）医院和科室支持和保障。医院领导和各科主任支持，鼓励专家参加MDT，提供有关设备和便利多学科诊疗的措施。

3.2 实施流程

（1）讨论会前，一线医生整理好患者病历资料和影像资料，如有条件可先将影像资料交影像科医师细读；病理诊断有疑问，先请病理科医生复阅病理玻片。

（2）讨论会开始，一线医生汇报病历，提出讨论要点。

（3）影像科专家介绍影像检查结果，显示超声、X线、CT、MRI、PET-CT。

（4）讨论发言，各抒己见。

（5）带头人总结，决定诊疗方案，责成相关学科执行。

（6）会议记录连同病历资料输入电脑保存。

3.3 模式 多学科综合治疗的模式是多种多样的，也是根据不同肿瘤，不同分期、不同个体状况采用不同的模式。模式的建立必须通过严格的临床试验，并与时俱进，在循证医学基础上不断改进。

（1）能手术的实体恶性肿瘤●单纯手术治疗

●手术＋化疗，±生物治疗，中医中药治疗

●手术＋放疗或放化疗，±生物治疗，中医中药治疗

●新辅助治疗—手术—辅助治疗，±生物治疗，中医中药治疗

（2）不能手术的恶性肿瘤

●放化疗—生物治疗，靶向药物治疗，中医中药治疗

●诱导化疗—放化疗—生物治疗，中医中药治疗

●诱导化疗—化疗—放疗，±生物治疗，中医中药治疗

●对症支持治疗

无论肿瘤能否手术或放化疗，对患者的营养支持，对症处理、心理辅导和康复治疗都要根据患者情况有序进行。

4 结 语

随着医学科学的发展，肿瘤的多学科综合治疗也必将日臻完善，对各种治疗方法的效果的评价及临床使用也应在严谨、科学的临床试验的基础上，按照循证医学的原则加以选择，以最大限度地提高肿瘤的临床治愈率和生存率，并尽可能改善病者生存质量。当然，更要强调的是，多学科综合诊疗模式必须有组织、有领导、有措施才能推广。欧洲一些国家为此立法，违规要处罚。国内尚未能为此立法，但医院领导层应为此立规，不然难以持之以恒实施。

［1］曾楚华，黄惠群.健康观与医学模式转变.见：万德森主编.社区肿瘤学［M］，第2版.北京：科学出版社，2008：8-19.

［2］吴一龙.肿瘤的多学科综合治疗.见：曾益新主编.肿瘤学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2003：536-559.

［3］陈龙邦，刘福坤主编.循证肿瘤治疗学［M］.郑州：郑州大学出版社，2004：18-121.

［4］张福林，吴志军，顾智伟.肿瘤单病种多学科综合治疗模式的探索［J］.中国肿瘤，2007，16：881-883.

［5］郑树.结直肠癌发病机制及其分子生物学基础.见：万德森主编.结直肠癌［M］.北京：北京大学医学出版社，2008：13-37.

［6］Stewart BW，Wild CB，eds.World Cancer Report 2014.Lyon，France 2014.

［7］Stewart BW，Kleihues P，eds.World Cancer Report.IARC Press，Lyon 2003.

［8］Cho MM，Morgan JM，Knutsen R，et al.Outcomes of multimodality therapies for patients with stageⅡorⅢrectal cancer in California，1994～2009［J］.Dis Colon &Rectum，2013，6：137-1365.

［9］Lordan JT，Karanjia ND ，Quiney N，et al.A 10-year study of outcome following hepatic resection for colorectal liver metastases-the effect of evaluation in a multidisciplinary team setting［J］.EJSO，2009，35：303-306.