悬吊辅助二孔法腹腔镜阑尾切除术——从三孔法到单切口法过渡阶段的应用体会

杨文辉 李 英

（郑州大学附属郑州中心医院 河南郑州 450000）

随着患者对手术美容效果需求的提高，在保证手术安全的前提下，有些外科医生宁可采用手术难度加大的单孔腹腔镜Laparoendoscopic Single Site Surgery（LESS）［1，2］，技术来替代传统微创技术。例如对于已经习惯传统三孔法腹腔镜阑尾切除术操作技巧的外科医生来说，单切口腹腔镜Single－Incision Laparoscopic Surgery（SILS）［3，4］，由于失去了“操作三角”和器械活动范围，手术难度和手术时间均有所增加。为此我们采用了悬吊辅助二孔法腹腔镜阑尾切除术作为过渡。

1 资料和方法

1．1 一般资料：选择从2012年10月到2013年10月，我科室收治的98例阑尾炎病例行悬吊辅助二孔法腹腔镜阑尾切除术，其中急性单纯性阑尾炎52例，急性化脓性阑尾炎39例，阑尾周围脓肿7例，，手术的平均时间为44分钟；自2013年10月至2014年7月，我们进行了44例单切口腹腔镜手术，其中急性单纯性阑尾炎34例，急性化脓性阑尾炎8例，坏疽性阑尾炎1例，穿孔性阑尾炎1例，手术的平均时间为46．7分钟。术前准备同传统三孔法腹腔镜阑尾切除术，术前嘱病人排空膀胱或留置尿管，以防下腹戳卡损伤膀。手术标本术后均送病理检查。手术医生为我科室三位已能熟练实施传统三孔法腹腔镜阑尾切除术的医师。

1．2 手术方法：腹腔镜设备摆放及术者位置同传统三孔法腹腔镜阑尾切除术，准备好穿刺针或14号静脉套管针和2．0丝线。手术体位依然是Trendelenburg左倾位，以便暴露阑尾。常规建立气腹，维持气腹压在12mmHg，自脐部进10mm戳卡后进境探查，进一步明确诊断及判断腹腔镜手术适应症。自脐与耻骨联合连线中点下方约2横指处，穿刺一5mm戳卡，用于进抓持钳、电钩、吸引器等器械。进腹后探查腹腔情况，发现腹腔积液首先用吸引器清除，视野清楚后寻找阑尾，找到阑尾后进一步探查阑尾的韧性和活动度。若经过适当的分离后，阑尾的情况仍不满足二孔法腹腔镜阑尾切除术的条件，则转行三孔法或中转开腹。

若探查后患者情况能满足二孔法阑尾切除术条件，下一步就是要确定14号静脉套管针的穿刺位置。用抓持钳将阑尾向右前外腹壁方向牵拉，找到最大程度暴露阑尾系膜的穿刺点和穿刺方向。然后将一段2．0丝线穿入14号静脉留置针的套管内，在选定穿刺点按照预定方向穿刺入腹腔，同时将丝线一端也带入腹腔，另一端留置腹腔外。用抓持钳抓住线腹腔内一端，然后退出静脉套管针内针头。用抓持钳将线绕阑尾远端一圈并打一滑结，术者左手于腹腔外牵拉线配合将线结打紧。这样可以省掉传统三孔法阑尾切除术中右髂窝处的切口而达到牵拉固定阑尾的效果。术者左手通过丝线牵拉阑尾远端以暴露阑尾系膜，右手以分离钳或电钩处理阑尾系膜。阑尾系膜可以用电钩双极电凝或可吸收夹结扎。再次用14号静脉套管针以同样方法带线入腹2次，双重结扎阑尾根部后切断阑尾。将阑尾自脐部10mm戳卡孔取出。缝合脐部及下腹切口，术毕，记录手术时间。

单切口法与二孔法的不同点在于在脐部皮下做一纵行切口，建立气腹后，于切口内上下分别置入常规10mm和5mm戳卡，分别置入镜头及手术器械。同样采用14号静脉套管针带线穿刺入腹腔，牵拉阑尾远端以暴露阑尾系膜。

2 结 果

从2012年10月到2013年10月，我科室三位医生开展了98例二孔法术式，44例单切口术式。术后恢复同传统三孔法腹腔镜阑尾切除术：病人均于术后3天内出院，无切口感染等并发症［5］。与传统三孔法腹腔镜阑尾切除术相比，二孔法和单切口法减少了戳卡孔，减轻了病人术后切口疼痛的痛苦，同时增加了美容效果。二孔法手术的平均时间为44分钟，单切口法手术的平均时间为46．7分钟，因该术式保留了传统法手术器械的三角位置，并可以向合适方向牵拉阑尾的优点，术者过渡顺利，并没有显著增加手术时间。

3 讨 论

该二孔法腹腔镜阑尾切除术式可以作为外科医生自传统三孔法腹腔镜阑尾切除术向单孔法过渡阶段的选择术式，因为它既保留了三孔法手术器械“三角位置”的优点又避免了单孔法中镜头与手术器械“筷子打架”的缺点。该术式中，外科医生在处理阑尾系膜的时候用左手提拉牵引系于阑尾远端的线，将阑尾系膜侧暴露于镜头下，右手持器械处理系膜并结扎阑尾动脉。这个技术简单易学，我们的医生均一次性掌握。我们没有将静脉套管针穿刺点选择于麦氏点［6］，而是提前通过5mm戳卡内抓持钳向前外腹壁提拉阑尾远端，从而找到最佳穿刺点和方向。这样可最大程度暴露阑尾系膜，也可减轻提拉过程中的“角力”，避免将质脆的阑尾离断而造成腹腔污染。

在适应的征选择上，有两点需要把握。第一是阑尾质地能够承受住牵拉，我们选择的是急性阑尾炎早期的病例，对于严重水肿、化脓甚至穿孔的阑尾炎类型，不建议选择该术式。第二是阑尾位置适合暴露阑尾系膜，腹膜后、浆膜下等位置不作为适应症。

二孔法腹腔镜阑尾切除的术式多种多样。有的是将阑尾缝合固定于前腹壁上，有的是将阑尾缝合固定于穿刺针上，有的将阑尾自右髂窝拖出体外操作。我们选择了用14号静脉套管针带线穿刺入腹腔牵引阑尾，避免了将阑尾固定于腹壁后，不能灵活地调整方向；避免了阑尾固定于穿刺针上线易滑脱的情况；而与拖出式相比，静脉套管针穿刺后不留疤痕，明显增加美容效果。

经过该术式的过渡，自2013年10月至2014年7月，我们的三位医师进行了44例单切口腹腔镜手术。手术过程中，由于镜头孔与操作孔没有形成“三角位置”导致二者碰撞，影响了操作孔器械的活动范围。三位医生的平均手术时间延长到46．7分钟。但随着手术例数的增加，术者的操作更佳娴熟，手术时间逐渐缩短。病人的术后恢复没有差别，脐部切口虽较二孔法长，但省掉了下腹切口，美容效果更佳。

由于将静脉套管针穿刺牵拉阑尾远端的技术应用于微创阑尾切除术，我们的医生顺利地从传统三孔法腹腔镜阑尾切除术过渡到了单孔法，学习曲线并不波折。相信随着技术的发展和技巧的提高，微创阑尾切除术会更易操作、更美观。

［1］ Gill IS，Advincula AP，Aron M，Caddedu J，Canes D，Curcillo PG 2nd，et al．Consensus statement of the consortium for laparoendoscopic single－site surgery．Surg Endosc 2010；24：762－8．

［2］ Tracy CR，Raman JD，Cadeddu JA，Rane A．Laparoendoscopic single－site surgery in urology：Where have we been and where are we heading Nat Clin Pract Urol 2008；5：561－8．

［3］ Cuesta MA，Berends F，Veenhof AA．The“invisible cholecystectomy”：A transumbilical laparoscopic operation without a scar．Surg Endosc 2008；22：1211－3．

［4］ Hirano Y，Watanabe T，Uchida T，Yoshida S，Tawaraya K，Kato H，et al．Single－incision laparoscopic cholecystectomy：Single institution experience and literature review．World J Gastroenterol 2010；16：270－4．

［5］ Gomes CA，Nunes TA．Acute appendicitis laparoscopic classification．Correlation between disease grade and intraoperative variables．Rev Col Bras Cir 2006；33：289－93．

［6］ Yeung GH．The intravenous catheter at the McBurney＇s point．Surg Laparosc Endosc 1999；9：45－83．