冲击波治疗足底筋膜炎的临床研究进展

张晓倓，张立宁，肖红雨

解放军总医院 康复医学科，北京 100853

冲击波治疗足底筋膜炎的临床研究进展

张晓倓，张立宁，肖红雨

解放军总医院 康复医学科，北京 100853

足底筋膜炎是一种自限性疾病，病因不明，目前临床上还没有根治足底筋膜炎的方法。相对于手术治疗的不良反应大、复发率高，冲击波治疗安全、无创、治愈率高等优势日益突出。笔者对近年来冲击波治疗足底筋膜炎的临床研究概况进行综述。

足底筋膜炎；冲击波；治疗

足底筋膜炎是足跟痛最常见的原因之一。主要表现为足跟疼痛与不适，压痛点常在足底近足跟处，有时压痛剧烈，且持续存在。晨起时疼痛感明显，行走过度时疼痛感加剧，严重者甚至站立休息时也有疼痛感。其病因不明确，有文献报道称其可能与年龄、肥胖、外伤、过度运动、不合适的鞋有关。目前该病随着人口老龄化等原因而逐渐增加，其治疗的方法主要有手术、非类固醇抗炎药、物理治疗等，但部分疗效欠佳、治疗周期长、费用较高，且有并发症的风险[1]。自1979年德国成功研制第一台冲击波碎石机并用于肾结石患者的治疗以来，人们对冲击波的认识也越来越深刻，开始利用冲击波治疗骨不连、骨折延迟愈合及慢性软组织损伤性疾病[2-3]，取得了诸多进展，并演变为体外冲击波疗法。该技术相对外科治疗具有方法简单、疗效显著、治疗周期短、风险低、并发症少等优势。而体外冲击波在治疗足底筋膜炎时可明显缓解疼痛，促进功能恢复，并具有剂量累积效应，成为治疗足底筋膜炎的一种安全、有效、操作方便的方法[4-6]。

1 冲击波的治疗原理

体外冲击波治疗机根据其产生的波源不同，分为液电式、电磁式、压电式、气压弹道式4种。不同的波源所释放的冲击波能量强度是不同的。Rompe等[7]根据冲击波在第二中心点能量密度的不同，将其分为低能量(＜0.08 mJ/ mm2)、中能量(0.08 ～ 0.28 mJ/mm2)和高能量(0.28 ～ 0.6mJ/ mm2)。

目前对其治疗足底筋膜炎的主要作用机制解释如下[8]：1)止痛效应。冲击波可直接抑制神经末梢细胞，缓解疼痛；可改变感受器对疼痛的接受频率，缓解疼痛；通过改变感受器周围化学介质，从而抑制痛信息的产生与传递[9]；还可引起局部充血，加速炎症消退。Lee等[10]研究冲击波治疗慢性钙化性肌腱炎时，发现冲击波治疗后可有效缓解疼痛，不良反应少。2)机械压力效应。冲击波对不同组织的界面产生不同的拉应力和压应力。拉应力可使组织间松解，促进微循环；压应力可增加细胞摄氧，使细胞弹性变性变形。Mittermaryr等[11]通过研究冲击波对缺血组织的作用机制，发现冲击波可通过调节凝血因子、血管源性生长因子、内皮生长因子受体的表达而刺激血管再生。Ottomann等[12]将冲击波应用于烧伤的患者，研究结果显示，冲击波治疗可加速创面再生皮化。Goertz等[13]通过烧伤的无毛小白鼠模型发现，接受冲击波治疗组可显著改善血流灌注，加快血管生成。

2 冲击波的能量强度对疗效的影响

2.1 低能量冲击波 吴非等[14]评价低能量聚焦式冲击波治疗骨肌系统疾病的疗效，对1 348例骨肌系统疾病患者行低能量聚焦式冲击波治疗，满意率达91%。研究表明，低能量聚焦式冲击波是治疗足底筋膜炎一种有效方法。Moretti等[15]采用电磁式、低能量冲击波治疗4次(2 000次0.04 mJ/ mm2)的方法对患有跟骨骨刺合并慢性足底筋膜炎的长跑运动员进行了治疗。结果显示，临床有效率为71%。高想等[16]将182例腱止点末端病患者随机分为两组。治疗组91例采用体外冲击波治疗，对照组91例采用局部封闭治疗。其中冲击波起始能量0.025 mJ/mm2，冲击频率50 ～ 60次/min，冲击次数600 ～ 1 000，结果表明，体外冲击波治疗腱止点末端病较封闭治疗有更好的疗效。

2.2 高能量冲击波 朱宏骞等[17]应用高能体外冲击波治疗慢性足底筋膜炎84例，对照组83例，治疗3个月后治疗组患者显效率显著高于对照组(χ2=112.33，P＜0.01)。研究表明，高能体外冲击波对慢性足底筋膜炎的临床疗效显著，具有安全、有效、快速等特点。Chuckpaiwong等[18]对22例经过高能体外冲击波治疗的足底筋膜炎病例进行研究，结果显示，3个月及1年的有效率高达70%以上，并未见明显并发症，故认为高能体外冲击波治疗足底筋膜炎有效。Hammer用B超对冲击波治疗足底筋膜炎的效果作了观察，发现6个月后足底筋膜的厚度较治疗前明显减小，而且足底筋膜厚度的减小程度与患者疼痛减轻及行走改善的程度呈正相关[19]。

2.3 放散状与聚焦状冲击波 孙德海等[20]研究放散状冲击波对48例慢性足底筋膜炎的临床治疗效果，即时治愈率为37.50%，有效率为93.75%；4周后治愈率为47.92%，有效率为91.67%，治疗后大部分患者的疼痛得到缓解，功能也有明显改善。故认为放散状冲击波治疗足底筋膜炎的疗效确切、无创伤，易于病人接受和推广。而方建辉等[21]研究聚焦式体外冲击波治疗运动员慢性足底筋膜炎的疗效，选择慢性足底筋膜炎患者45例，分别于治疗前与治疗后3个月采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行评定，治疗后对照组足底疼痛VAS较治疗前无统计学差异(P＞0.05)；冲击波治疗组VAS评分显著下降(P＜0.05)。

张隆浩等[22]对52例足底筋膜炎患者进行了聚焦状与放散状冲击波治疗的比较，4周后放散状冲击波治疗组VAS评分显著低于聚焦状冲击波治疗组，而12周时两组差异无统计学意义。研究表明，放散状冲击波的治疗显效快，但远期疗效与聚焦状冲击波的疗效无明显差异。Chang等[23]进行Meta分析显示，放射性冲击波在治疗成功率或疼痛缓解程度方面是最好的，其次是低强度、高强度聚焦冲击波，其中Meta回归分析显示，聚焦冲击波的治疗成功率与强度无关，而能量流量密度越高可能会有减少疼痛评分的趋势。

3 冲击波联合康复治疗的疗效

张隆浩等[24]进行了体外冲击波结合足部牵拉训练治疗足底筋膜炎的疗效观察。治疗组在体外冲击波治疗的基础上配合足部牵拉训练治疗，治疗前和治疗后4周及12周，VAS评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗4周后对照组的治愈率为13%、有效率为86.9%，试验组的治愈率为25%、有效率为95.8%；治疗12周后对照组治愈率为34.8%、有效率为86.9%，试验组的治愈率为41.7%、有效率为100%。研究证明，体外冲击波治疗足底筋膜炎是一种快速、安全、有效的方法；但在体外冲击波治疗的基础上配合足部牵拉训练的远期疗效更显著，维持更长久，对足底筋膜炎恢复更有好处。李娟红等[25]对47例复发顽固性跟痛症患者的临床治疗进行对照研究，冲击波组治疗后3个月与1年的总有效率分别为95.7%和89.4%；对照组治疗后3个月与1年的总有效率分别为78.4%和54.9%。结论显示，冲击波配合跖腱膜牵拉训练治疗跟痛症较冲击波治疗更有效，值得临床推广。

杨芳等[26]研究冲击波配合足底康复训练治疗跟痛症270例的临床疗效，结果冲击波配合足底康复训练治疗组总有效率95.6%；仅采用足底康复训练治疗的对照组总有效率为63.0%。治疗组总复发率为3.7%，对照组为11.1%，结论是冲击波配合足底康复训练治疗的疗效明显优于对照组，且复发率低于对照组。

4 冲击波治疗位置对疗效的影响

Dorotka等[27]选取41例患者分为两组，一组根据X线确定骨刺位置，以此作为治疗部位；另一组以压痛点作为治疗部位。经过3次治疗，在治疗后6 d、12 d发现两组的疗效无显著差异，因此认为这两种定位方法都是有效的。

覃剑锋等[28]亦研究了治疗部位的选择对疗效的影响。他们分别用体外冲击波治疗足底部和足跟内、外侧压痛点，治疗组选择足跟部内、外两侧压痛点进行治疗，对照组选择足底压痛点，治疗后治疗组VAS显著低于对照组(P＜0.01)，治愈率为76.47%，对照组的治愈率为42.11%。研究表明，体外冲击波针对足跟部内、外两侧面压痛点的治疗效果显著优于仅针对足底压痛点的治疗。

1 Riddle DL， Pulisic M， Sparrow K. Impact of demographic and impairment-related variables on disability associated with plantar fasciitis［J］. Foot Ankle Int， 2004， 25（5）： 311-317.

2 Ioppolo F， Tattoli M， Di Sante L， et al. Extracorporeal Shock-Wave therapy for supraspinatus calcifying tendinitis： a randomized clinical trial comparing two different energy levels［J］. Phys Ther， 2012，92（11）： 1376-1385.

3 Vulpiani MC， Vetrano M， Trischitta D， et al. Extracorporeal shock wave therapy in early osteonecrosis of the femoral head： prospective clinical study with long-term follow-up［J］. Arch Orthop Trauma Surg， 2012， 132（4）：499-508.

4 Lee SJ， Kang JH， Kim JY， et al. Dose-related effect of extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis［J］. Ann Rehabil Med，2013， 37（3）：379-388.

5 Ilieva EM. Radial shock wave therapy for plantar fasciitis： a one year follow-up study［J］. Folia Med （Plovdiv）， 2013， 55（1）：42-48.

6 Vulpiani MC， Vetrano M， Conforti F， et al. Effects of extracorporeal shock wave therapy on fracture nonunions［J］. Am J Orthop （Belle Mead NJ）， 2012， 41（9）：E122-E127.

7 Rompe JD， Kirkpatrick CJ， Kullmer K， et al. Dose-related effects of shock waves on rabbit tendo Achillis - A sonographic and histological study［J］. J Bone Joint Surg Br， 1998， 80B（3）： 546-552.

8 Yalcin E， Akca AK， Selcuk B， et al. Effects of extracorporal shock wave therapy on symptomatic heel Spurs： a correlation between clinical outcome and radiologic changes［J］. Rheumatol Int， 2012，32（2）： 343-347.

9 Frairia R， Berta L. Biological effects of extracorporeal shock waves on fibroblasts. A review［J］. Muscles Ligaments Tendons J， 2012， 1（4）：138-147.

10 Lee SY， Cheng BJ， Grimmer-Somers K. The midterm effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the management of chroniccalcific shoulder tendinitis［J］. J Shoulder Elbow Surg， 2011， 20（5）：845-854.

11 Mittermayr R， Hartinger J， Antonic V， et al. Extracorporeal shock wave therapy （ESWT） minimizes ischemic tissue necrosis irrespective of application time and promotes tissue revascularization by stimulating angiogenesis［J］. Ann Surg， 2011， 253（5）： 1024-1032.

12 Ottomann C， Stojadinovic A， Lavin PT， et al. Prospective randomized phase II Trial of accelerated reepithelialization of superficial seconddegree burn wounds using extracorporeal shock wave therapy［J］. Ann Surg， 2012， 255（1）：23-29.

13 Goertz O， Lauer H， Hirsch T， et al. Extracorporeal shock waves improve angiogenesis after full thickness burn［J］. Burns， 2012，38（7）：1010-1018.

14 吴非，姜书山，刘淑云.低能量聚焦式ESWT治疗骨肌系统疾病的疗效评价［J］.中国骨质疏松杂志，2013，19（5）：476-478.

15 Moretti B， Garofalo R， Patella V， et al. Extracorporeal shock wave therapy in runners with a symptomatic heel spur［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2006， 14（10）： 1029-1032.

16 高想，吕建林，孙福荣，等.体外冲击波在腱止点末端病中的应用［J］.中国康复医学杂志，2010，25（8）：795-797.

17 朱宏骞，熊东林，陈葵好，等.高能体外冲击波治疗慢性足底筋膜炎［J］.中国组织工程研究与临床康复，2007，11（1）：86-89.

18 Chuckpaiwong B， Berkson EM， Theodore GH. Extracorporeal shock wave for chronic proximal plantar fasciitis： 225 patients with results and outcome predictors［J］. J Foot Ankle Surg， 2009， 48（2）：148-155.

19 黄广林，刘流.体外冲击波在骨科的应用［J］.国外医学：骨科学分册，2005，26（4）：222-226.

20 孙德海， 纪春梅， 姜长林， 等. DOLORCLAST放散状冲击波治疗慢性足底筋膜炎的临床观察［J］. 中国伤残医学， 2010， 18（1）：70-71.

21 方健辉，李国新，张文，等.聚焦式体外冲击波治疗运动员慢性足底筋膜炎疗效观察［J］.中国运动医学杂志，2013，32（1）：62-63.

22 张隆浩，满立波，黄广林，等.放散状与聚焦状冲击波治疗足底筋膜炎疗效比较［J］.中国运动医学杂志，2012，31（6）：523-525.

23 Chang KV， Chen SY， Chen WS， et al. Comparative effectiveness of focused shock wave therapy of different intensity levels and radial shock wave therapy for treating plantar fasciitis： a systematic review and network Meta-Analysis［J］. Arch Phys Med Rehabil， 2012， 93（7）： 1259-1268.

24 张隆浩，刘亚军，张颖.体外冲击波结合足部牵拉训练治疗足底筋膜炎的疗效观察［J］.中国矫形外科杂志，2014（21）：1954-1957.

25 李娟红，程斌，李桂英.冲击波配合跖腱膜牵拉训练治疗顽固性跟痛症的疗效研究［J］.中国康复医学杂志，2012，27（9）：854-856.

26 杨芳，王义亮，龚泽辉，等.冲击波配合足底康复训练治疗跟痛症的临床研究［J］.现代仪器与医疗，2014，04（4）：89-91.

27 Dorotka R， Sabeti M， Jimenez-Boj E， et al. Location modalities for focused extracorporeal shock wave application in the treatment of chronic plantar fasciitis［J］. Foot Ankle Int， 2006， 27（11）：943-947.

28 覃剑锋，何秋平，吴文.体外冲击波治疗跟痛症的施治部位选择［J］.现代医院，2008，8（2）：18-19.

Advances in effects of shock wave therapy on plantar fasciitis

ZHANG Xiaotan, ZHANG Lining, XIAO Hongyu
Department of Rehabilitation Medical Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ZHANG Lining. Email: zhangln301@163.com

Plantar fasciitis is a self-limited disease with unknown reasons. Currently, there is no radical treatment for plantar fasciitis. Compared with surgical treatment with side effects and high recurrence rate, shock wave therapy shows the advantages of blast safety, noninvasive and high cure rate. Clinical researches of plantar fasciitis treating by shock wave during recent years are summarized in this article.

plantar fasciitis; shockwaves; therapy

R 686.3

A

2095-5227(2015)06-0631-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.030

时间：2015-04-22 19:24

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150422.1924.004.html

2014-12-09

全军医学科技青年培育项目(13QNP170)

Supported by the Medical Science and Technique Training Foundation for Youths of the Chinese PLA (13QNP170)

张晓倓，女，硕士，技师。Email: xiaotan0330@qq.com

张立宁，女，主治医师。Email: zhangln301@163.com