甲乙归藏汤加减治疗不寐体会*

★ 吉康生 (上犹县中医院 江西上犹341200)

甲乙归藏汤出自晚清名医费伯雄《医醇剩义》［1］卷一。书中记载:甲乙归藏汤由“真珠母 八钱，龙齿 二钱，柴胡 一钱醋炒，薄荷 一钱，生地 六钱，归身二钱，白芍一钱五分酒炒，丹参 二钱，柏子仁 二钱，夜合花 二钱，沉香 五分，红枣 十枚，夜交藤四钱切”组成，治疗“身无他苦，饮食如常，惟彻夜不寐，间日轻重，如发疟然，起伏而又延久不愈，左关独弦数，余部平平者”。此方不仅可以治疗不寐，还可以治疗郁证等［2］。笔者认为，甲乙归藏汤治疗不寐，其机理为从肝、从心论治。笔者在基层临证多年，曾用此方治疗不寐患者500余例，获得满意疗效，现将笔者的临证体会总结如下。

1 不寐的病因病机

不寐，又称失眠，古时称为不得眠，不得卧，目不瞑等，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。不寐是临床常见病、多发病，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。引起不寐的原因很多，常常因外在因素影响情志变化所致。不寐的病机错综复杂，但其总属阴阳失调，阳不入阴而发病，其病位在心，其中肝性不寐为临床多见。不寐时间长往往可引起焦虑抑郁，焦虑抑郁又加重不寐，形成恶性循环。因此，因不寐引起情志的变化或因情志变化引起的不寐，其病理过程几乎都伴有肝气郁结的现象，进而形成肝郁化火、肝阳上亢、伤阴耗血等证候，从而上扰心神，加重不寐。全国名老中医王翘楚教授认为，不寐的体质因素主要指肝火偏旺，是发病的先天基础［3－4］。《素问·五脏生成论篇》曰:“故人卧，血归于肝。”《血证论·卧寐》有云:“肝病不寐者，肝藏魂，入寐则魂反于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐……”［5］。肝为风木之脏，主升主动，体阴而用阳;肝为血海，主藏血，主藏魂，主疏泄，喜条达而恶抑郁。若肝疏泄藏血功能正常，则魂随神往。故《灵枢·本神》曰:“随神往来者谓之魂。”《素问·六节脏象论》说:“肝者，罢极之本，魂之居也。”如果肝失疏泄，或者肝血不足，魂神不符，则夜寐不安，多梦易惊。

2 不寐的治则及遣方用药

2.1 不寐的主要症状及治则 甲乙归藏汤加减所治疗的不寐，多为肝性不寐，其主要临床表现笔者总结为不寐，或难于入睡、或眠中易醒、或时寐时醒、或可入寐但醒后难于再次入睡、甚或彻夜难眠，伴睡眠梦多，性情焦虑、抑郁、急躁、烦躁，口干或苦，头昏，易惊等，证属肝郁化火，或血虚肝郁、郁而化火。同时测血压及进行一些常规性检查，以排外器质性疾病引起的不寐。《内经》云:“木郁达之。”因此，肝具有调节人体气机及情志变化的功能，治疗肝性不寐，笔者按照平肝潜阳、疏肝解郁、养血安神的法则进行治疗。

2.2 不寐的遣方用药 经过多年的临床实践，笔者在甲乙归藏汤的基础上加龙骨、酸枣仁、合欢皮、远志、琥珀，去龙齿、合欢花、大枣等治疗肝性不寐，每每收效。甲乙归藏汤原方由“真珠母八钱，龙齿二钱，柴胡一钱醋炒，薄荷一钱，生地六钱，归身二钱，白芍一钱五分酒炒，丹参 二钱，柏子仁 二钱，夜合花 二钱，沉香 五分，红枣十枚，夜交藤 四钱切”组成，由于龙齿，合欢花等资源市场比较紧缺，临床难于满足需求，因此，笔者运用功效相同的生龙骨，合欢皮等替代使用，在原方基础上加重养血安神、宁心定志、定惊安神之品，用酸枣仁远志琥珀等药对不寐进行治疗，效果满意。方中柴胡、薄荷疏肝解郁;珍珠母、龙骨潜降肝胆之气，平肝潜阳、镇惊安神;生地、白芍、丹参滋阴养血，凉血安神;酸枣仁、柏子仁、远志、首乌藤、合欢皮等养血安神，宁心定志;琥珀定惊安神，根据易惊醒的程度，加减其用量;沉香降气，使肝气下行，不上扰心神;甘草调和诸药。以上诸药合用，达到平肝潜阳、疏肝解郁、养血安神的功效。

3 典型病例

杨某，男，48岁，某银行干部，2014年1月4日初诊。因“不寐2月”来我院就诊。自诉临近岁末年初，工作压力较大，已2个多月难以入睡，且日渐加重。症见:不寐，多梦，烦躁易怒，胸闷、喜叹息，心悸、易惊，口干，晨起后略感头昏，精力尚可，口唇周围起疹、微痒痛，饮食、大小便正常，舌苔薄黄，脉弦滑。测血压120/70mmHg，检查心电图示窦性心律、正常心电图。既往体健。辨证为不寐，肝郁化火，治以疏肝解郁、平肝潜阳、养血安神，方用甲乙归藏汤加减。处方:珍珠母25g先煎，龙骨10g先煎，生地15g，白芍10g，丹参15g，醋柴胡6g，薄荷3g，合欢皮10g，酸枣仁打碎15g，远志10g，首乌藤30g，柏子仁10g，沉香3g，琥珀6g，磁石10g先煎，黄柏10 g，甘草3g。7剂。每日1剂，早、晚各200mL平服。忌烟、酒、浓茶、咖啡、辛香燥热饮食及过度兴奋刺激。

2014年1月21日二诊。症见:能入睡，但易醒，梦多，心慌，性情急躁，口臭，大便里急后重，舌苔薄，脉弦滑。辨证为肝郁化火，内兼湿热。守上方去黄柏，加黄连6g，续服7剂而愈。

4 体会

不寐证型较多，其中肝性不寐患者临床多见。笔者选择肝性不寐患者从肝、从心论治，用平肝潜阳、疏肝解郁、养血安神法，使用甲乙归藏汤加减进行治疗，可使肝心两宁，魂神俱安，从而改善睡眠，治疗不寐。方中有镇肝、平肝、疏肝、降肝、清肝等药，也有养血安神、宁心定志之品，使气(火)不上行为患，使魂归于肝，神舍于心，共奏平肝潜阳、疏肝解郁、养血安神之功效，达到治疗不寐的目的。方中珍珠母平肝潜阳、安神魂、定惊痫，尤其是肝阳扰动神魂，引起不寐惊悸等神志异常者，最为合适，为君药。临证时，可根据症状随症适当加减。心慌心悸、惊惕不安者，可加磁石10～30g;头昏头痛者，可加石决明15～30g，或加天麻10g、刺蒺藜15g;琥珀定惊安神，如眠中易惊者，琥珀可重用至10g以上;兼湿热者，加用黄连6g;心肾不交、虚阳上扰者，加黄连6g、肉桂1g;兼阴虚火旺者，加盐黄柏15g、知母10g。肝为刚脏，体阴用阳。养血可柔肝，肝火得阴血滋润，则冲和调达，肝魂得藏;养血可安神，心神得养，则神安志定，心神得宁。肝性不寐，从肝、从心治疗，运用平肝潜阳、疏肝解郁、养血安神法，使用甲乙归藏汤加减治疗不寐临床疗效确切，其总有效率达到92.9%。临证时还发现，此方尚能有效缓解患者焦虑、抑郁等症状。

［1］费伯雄.医醇剩义［M］.南京:江苏科学技术出版社，1982:13－14.

［2］李彦坤.甲乙归藏汤方解［N］.中国中医药报，2009－05－28(4).

［3］王翘楚.失眠症的中医诊断、辨证和治疗［J］.中医药通报，2006，5(5):10－13.

［4］许红.王翘楚学术经验撷英［M］.上海:上海中医药大学出版社，2009:22－23.

［5］唐宗海.血证论［M］.天津:天津科学技术出版社，2012:105－106.